彭康教授巧用全蝎免煎剂治疗头痛验案举隅

2019-04-04王春燕彭康

中国医药导报 2019年4期

关键词：头痛

王春燕彭康

[摘要] 对彭康教授运用全蝎免煎剂治疗头痛的临床经验进行总结。头痛是临床常见病证，病因繁多，机制复杂。彭教授临证认为治疗复杂的头痛患者时，应以益气活血、化痰通络、熄风止痛为法，以补阳还五汤、补中益气汤、柴胡疏肝散、桃红四物汤等为基础方，灵活化裁，注重从肝论治，加用虫类药物全蝎平肝熄风、搜风通络，将全蝎免煎剂巧妙地运用到头痛病临床治疗中，亦对后学有所启迪。

[关键词] 彭康;全蝎免煎剂;头痛

[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0141-04

[Abstract] To summarize the clinical experience of Professor PENG Kang on treating headache with scorpio concentrate granules. Headache is a common clinical disease， with various etiologies and complicated mechanisms. Professor PENG thinks that patients with complex headache should be treated with tonifying qi and blood， eliminating phlegm and free channels， extinguishing wind to relieve pain for the law. Prescriptions on the basis of Buyang Huanwu Decoction， Buzhong Yiqi Decoction， Chaihu Shugan Decoction and Taohong Siwu Decoction are used. Professor PENG pays attention to treat from liver， and adds with insect medicine scorpion to relieve the liver and extinguish the wind， expel the wind to dredge collaterals. Professor PENG flexibly uses scorpio concentrate granules in treating headaches which enlightens the later studies.

[Key words] Professor PENG Kang; Scorpio concentrate granules; Headache

彭康教授師承国医大师颜正华教授和中央军委保健医师臧堃堂教授，现为南方医科大学中西医结合医院（以下简称“我院”）教授、主任医师、博士生导师、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。彭康教授从事中医药临床、教学及科研工作三十余年，医教皆精，学验俱丰，主攻方向为中医脑病，在头痛的中医药治疗方面积累了丰富的经验。笔者为第六批全国老中医药专家学术经验继承人，在临床跟师彭康教授过程中受益匪浅，现将彭康教授巧用全蝎免煎剂治疗头痛验案总结如下：

1 病案举例

案1：患者李某，女，53岁，2018年1月4日到我院就诊。主诉：反复头痛1年余。简要病史：患者1年前不慎摔倒致头部受伤，继发头痛，以左侧为甚，疼痛呈阵发性刺痛性质，伴左侧耳鸣，双上肢麻木，反酸，食欲差，睡眠差，舌暗红，苔薄白，脉濡细涩。彭康教授四诊后中医诊断为头痛，证属气虚血瘀、肝阳上亢;西医诊断为外伤后头痛。中医治以益气活血、平肝潜阳，方用补阳还五汤加减，具体用药如下：黄芪25 g、赤芍10 g、川芎15 g、丹参10 g、延胡索20 g、柴胡10 g、制吴茱萸5 g、葛根30 g、黄连5 g、地龙10 g、煅磁石30 g、煅瓦楞子15 g、法半夏9 g、神曲10 g、炒稻芽15 g、炒麦芽15 g、甘草5 g、免煎全蝎3 g（冲服）。共14剂。2018年2月18日复诊，头痛、反酸较前缓解，但仍耳鸣，予上方去法半夏、煅瓦楞子，加天麻10 g，服药2个月后，患者症状明显好转。

中医辨病辨证分析：此患者为外伤后头痛，一是患者头部突然遭受急剧的外力冲击，气血运行受阻成瘀，瘀阻脑脉，不通则痛;二是患者年老体衰，脾胃亏虚，脾虚失于运化，气血生化乏源则气虚，气虚无力运血，脑髓失充，清窍失养，不荣则痛;三是患者久病情绪郁闷，肝气郁结，肝失疏泄，肝阳上亢，络脉失于条达，脑络拘急而痛。

彭康教授认为，治疗此类复杂头痛，在益气活血通络止痛的同时，亦需从肝论治，重视平肝熄风通络，加用虫类药物搜风通络。正如《临证指南医案·头痛》云：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主[1]”。故彭康教授治疗此类头痛时用补阳还五汤加减，配合全蝎免煎剂冲服。全蝎辛、平，归肝经，性善走窜，能熄风止痉、通络止痛。同时注重加用头痛的引经药物，正如《丹溪心法·头痛》云：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风”[2]。此案中以黄芪为君药补气;赤芍、川芎、丹参、延胡索为臣药活血通络;柴胡疏肝解郁，亦为少阳头痛引经药;吴茱萸为厥阴头痛引经药;黄连、葛根清热;地龙清热平肝定惊;煅磁石平肝潜阳;患者反酸、食欲差，加用煅瓦楞子收敛制酸，法半夏燥湿和胃，神曲、炒麦芽、炒稻芽消食和胃;天麻平肝潜阳;甘草调和诸药。全方共奏益气活血、平肝潜阳之效，故临床疗效显著。

案2：患者刘某，女，55岁，2018年1月18日到我院就诊。主诉：反复发作头痛2年余、加重10 d。简要病史：患者2年前出现头痛，呈全头痛，疼痛性质为麻痛，容易疲劳、烦躁，短气，动则汗出，全身乏力，睡眠差、多梦，舌质淡红有齿痕，苔薄白腻，脉濡细。既往有高血压病史，血压控制尚理想。彭康教授四诊合参后，中医诊断为头痛，证属气虚痰湿肝旺;西医诊断为血管性头痛。中医治以益气化痰、除湿潜阳，方用补中益气汤加减，具体用药如下：黄芪20 g、党参15 g、白术10 g、陈皮10 g、当归 10 g、苍术10 g、川芎10 g、延胡索20 g、地龙10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、夜交藤30 g、酸枣仁20 g、白芷10 g、葛根30 g、羌活10 g、免煎全蝎3 g（冲服）。共7剂。2018年1月25日复诊，头痛缓解，睡眠较前改善，仍烦躁、汗出，予上方去当归，加山栀子15 g、天花粉10 g。症状逐步缓解，守前方治疗1个月后诸症明显改善。

中医辨病辨证分析：患者老年女性，年老体衰，脏腑亏虚，土虚木乘，脾虚而肝旺乘脾，脾失运化，气血生化乏源，气虚无力运化水湿，湿聚生痰，痰浊上蒙清窍，清窍不利，故发为本病。

彭康教授以补中益气汤为基础方益气健脾、化痰除湿，脾运健则食欲佳、气血旺;加用苍术健脾燥湿;山栀子、天花粉清热除湿;川芎、延胡索行气止痛;地龙清热平肝通络;生龙骨、生牡蛎、夜交藤、酸枣仁镇静潜阳安神;白芷、川芎、葛根、羌活为头痛的引经药;全蝎为血肉有情之平品，熄风通络止痛。全方共奏益气健脾、化痰除湿、平肝潜阳之效。

案3：患者吴某，43岁，2018年2月1日到我院就诊。主诉：右侧头痛1年余、加重半个月。简要病史：患者1年前出现头痛，以右侧头部为主，疼痛呈胀痛，情绪紧张或劳累后加重，伴胃胀、烦躁，月经期加重，月经有瘀血塊，舌质淡红暗，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉弦涩。彭康教授四诊合参后，中医诊断为头痛，证属肝郁血瘀;西医诊断为偏头痛。中医治以疏肝理气、活血止痛，方用柴胡疏肝散加减，具体用药如下：柴胡15 g、白芍 15g、川芎15 g、枳壳15 g、陈皮10 g、香附15 g、黄芪15 g、延胡索20 g、白芷10 g、制吴茱萸5 g、当归10 g、赤芍15 g、益母草15 g、牛膝15 g、炒稻芽15 g、炒麦芽15 g、免煎全蝎3 g（冲服）。共7剂。2018年2月8日复诊，头痛缓解，疼痛发作次数较前减少，但仍心烦、情绪难以自控，予上方去黄芪，加青皮10 g、灯芯草3扎。共14剂。后患者诉症状进一步缓解。守前方治疗1个月后头痛未明显发作，患者情绪稳定，疗效满意。

中医辨病辨证分析：患者中年女性，平素情志失调，郁久伤肝，肝失条达，肝气郁滞，气滞导致气血运行受阻，瘀血内停，瘀阻脑络，清窍不利，故出现头痛等症状;气机阻滞、胃失和降，故见胃胀;肝气不舒，气郁化火，灼血成瘀，故见烦躁、月经有瘀血块。舌质淡红暗、苔薄白、舌下脉络瘀曲、脉细弦，均为肝郁血瘀之征。

彭康教授以柴胡疏肝散疏肝理气、通络止痛，配合活血调经之品。方中加用黄芪健脾益气，延胡索行气止痛，白芷、吴茱萸为头痛的引经药，当归、赤芍、益母草、牛膝活血调经，炒稻芽、炒麦芽消食和胃，青皮疏肝破气、消积化滞;灯芯草清心火、利小便，引瘀热从小便而解;全蝎搜风通络止痛。全方共奏疏肝理气止痛、活血调经之效。

案4：患者曾某，男，62岁，2018年3月5日到我院就诊。主诉：反复头痛10余年、加重3 d。简要病史：患者于10余年前出现头痛，以头顶部最为明显，痛处较固定，疼痛性质呈刺痛，夜间尤甚，情绪不佳、环境嘈杂、劳累时头痛加重，疼痛发作时伴视物模糊、流泪，心烦，夜间睡眠质量差，舌质淡红，苔薄白，脉弦涩。彭康教授查看病人后，中医诊断为头痛，辨证瘀血内阻;西医诊断为紧张性头痛。中医治以活血祛瘀、行气止痛，方用桃红四物汤加减，具体用药如下：桃仁15 g、红花10 g、熟地15 g、白芍15 g、赤芍10 g、当归10 g、川芎15 g、牛膝15 g、丹参10 g、柴胡10 g、葛根30 g、黄芩10 g、延胡索20 g、白芷10 g、黄芪15 g、甘草5 g、免煎全蝎3 g（冲服）。服药7剂后，2018年3月12日复诊，头痛程度较前稍缓解，但头痛发作次数仍频繁，予上方去黄芩、葛根，加僵蚕10 g、地龙10 g、免煎细辛3 g（冲服），服用21剂，患者诉症状较前进一步缓解。2018年4月2日复诊，予2018年3月12日方加减，去熟地、白芍，加蔓荆子10 g、藁本10 g、羌活10 g，服药2个月后诸症缓解。

中医辨病辨证分析：患者老年男性，病程长。“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气滞则血凝。久病气虚，气不行血，血流不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，瘀血阻于脑络，不通则痛，头痛随之而发。瘀血致病的病位相对固定，故头顶部痛处固定不移。舌质淡红、苔薄白、脉弦涩，均为瘀血之征。

彭康教授以桃红四物汤活血祛瘀、行气止痛，配合补益气血、搜风通络之品。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为君药活血祛瘀;赤芍、当归、丹参活血化瘀;川芎活血行气、调畅气血，以助活血;牛膝引血下行;柴胡疏肝行气;瘀血郁久化热，以黄芩、葛根清热通络;延胡索、白芷止痛;全蝎搜风通络止痛;久病气血亏虚，以黄芪补气，熟地滋阴养血，白芍养血和营。复诊时用僵蚕、地龙加强搜风通络之效，细辛冲服加强止痛之功，并加用蔓荆子、藁本、羌活之类的头痛引经药，引药直达病所。全方配伍得当，使瘀血去、新血生、气血足、气机畅、经络通，头痛自除。

2 讨论

《黄帝内经》称头痛为“脑风”“首风”[3]。头痛是临床常见病证，病因繁多，机制复杂。《黄帝内经》云：“诸阳之神气皆上会于头，诸髓之精气皆上聚于脑，头为精明之府。”任何外感与内伤，致使脑部脉络拘急或失养、清窍不利的因素，均可致头痛。现今文献中对头痛报道及研究非常多，病证类型分布以阴虚阳亢证、痰湿中阻证、肝阳上亢证最多见，其次是血瘀证、阴阳两虚证、痰瘀互结证、肝火炽盛证[4]。中医名家对头痛的认识都有独到体会，在预防和治疗上有独特的经验和疗效。如国医大师任继学自创外治方透顶止痛散，无论何种头痛均可使用，虽然药方组成仅五味中药，但该方起效快，效果好，具有简、便、效、廉的特点[5]。国医大师颜德馨依据张景岳“瘀血有所留及，病久致羸[6]”之论以及王清任的《医林改错》，常以化瘀升清为要，治疗上常用活血逐瘀、搜风驱邪、通络止痛的治疗方法[7]。张学文教授认为，内伤头痛多与肝有关，外感头痛多因风邪上犯引起，多挟寒、热、湿等邪为患，肝体阴而用阳，其性刚劲，由于情志失常，肝阳上亢，冲撞于脑，髓窍不利而头痛，治疗上多从肝入手，适宜柴胡疏肝散、天麻钩藤饮等方药治疗[8]。

清代著名医家叶天士，辨证论治别具特色，尤其是头痛治案，治法多变，对现代临床颇具指导意义，其在《临证指南医案·头痛》内提到：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”[9]彭康教授认为临证治疗复杂的头痛患者时，应以益气活血、化痰通络、熄风止痛为法，注重从肝论治，加用虫类药全蝎。肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，病程日久，气机不畅，气逆上犯可致头痛。根据“久痛入络”的观点，常配伍虫类药物，取其穿透力强、钻锥搜剔之义，疏风通络而止痛。《中医方剂大辞典》[10]收集治疗头痛的虫类药方中，全蝎的使用频率最高，认为全蝎是治疗头痛的重要虫类药物，可使疗效倍增。

全蝎，又名钳蝎、全虫、蝎子，为钳蝎科动物东亚钳蝎的干燥全体，具有熄风止痉、攻毒散结、通络止痛的功效[11]。《本草求真》云：“全蝎（专入肝），味辛而甘，气温有毒，色青属木，故专入肝祛风。”[12]《世医得效方》记载芎犀丸的主治证时曾注：“偏头痛……加芎、蝎等遍服无效者。”[13]可见治疗偏头痛等顽固性头痛时，川芎、全蝎均为不可或缺之品。全蝎有毒，全蝎所含蝎毒为一种类似蛇毒神经毒的蛋白质，可导致呼吸麻痹[14]，故应严格控制其用量，彭康教授使用剂量一般是3 g/d。但全蝎的主要有效成分也是蝎毒，蝎毒的主要活性成分为蝎毒蛋白，蝎毒蛋白不耐热，溶于水，如果采用传统的加工方法，通过清水或盐水烘煮加工而成，经过长时间的水煮，大量的蛋白成分变性失活或被水溶解损失，不利于全蝎有效成分的保持，导致药效降低[15]。中药免煎剂则经过了符合中药炮制规范的提取、浓缩、分离、干燥、制粒等加工，采用低温冻杀、干燥的工艺，可以最大限度地保留全蝎的有效成分，其中有效成份、性味、归经与传统中药饮片完全一致，并且减轻了全蝎的毒性成分[16]，同时也节省药材，降低用药成本，服务患者。故彭康教授治疗头痛病时采用全蝎免煎剂。

全蝎及其制剂具有很好的镇痛效果[17]，全蝎镇痛的作用机制被认为是内源性阿片肽、中枢胆碱能、5-羟色胺等不同递质系统相互协同作用的结果[18]。一是内源性阿片肽途径：蝎毒提取液肌注对多种急慢性疼痛都有较好的镇痛效果，且远远大于同剂量、同浓度吗啡的作用，说明蝎毒的组分具有明显的中枢镇痛作用[18]。二是中枢胆碱能途径：通过脑室用药来研究蝎毒的镇痛机制，发现蝎毒是通过中脑导水管周围起作用，与吗啡通过阿片受体发挥镇痛作用的途径不同，蝎毒是通过激活内源性阿片系统和增加乙酰胆碱的释放两个途径来发挥镇痛作用[19]。三是5-羟色胺途径：一方面通过抑制兴奋性氨基酸的释放，降低NMDA受体对钙离子的通透性，抑制中枢敏化和突触可塑性的形成与发展;另一方面则通过血脑屏障进入脑内，直接抑制中枢敏化[20]。

彭康教授在治疗复杂头痛病时，加用虫类药物搜风通络，将全蝎免煎劑巧妙地运用到头痛病临床实践中，亦对后学有所启迪。

[参考文献]

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