复方简药的临床应用经验

李娟 周德生

[摘要] 复方药物的组成复杂、配伍关系复杂、功效复杂，适应复杂病证。复方配伍方法：理法方药一贯，方证对应;病-证-症的药物对应;脉证症状的取舍，增减对应药物。复方的遣药方法：复方大方理论指导，配伍用药;药证类从，重复用药;主从有序，重点用药;合方为一，重叠用方。复方的药物精简方法：寻找治病主药;精选小方组方;应用组方结构;应用药物的固定结构;活用药物的多重配伍关系;借鉴中药药理研究成果。医者需要有丰富的理论知识和临床经验，才能做到复方的合理用药。

[关键词] 复方;合理用药;配伍方法;遣药方法;药物精简方法

[中图分类号] R289          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0132-05

[Abstract] The compound decoction is complex， the compatibility and function is complex， to fit complex disease syndrome. The compatibility methods of the compound decoction are as followed： principle-method-recipe-medicines is conformable and prescription is corresponding to the syndrome; disease-syndrome-manifestation is conformable in drug use; according to choice of pulse， syndrome and manifestation to increase or decrease the corresponding drug. The compound decoction dispensing methods are as followed： medicine according to the compound generous theory guidance; the medicine corresponding to the syndrome and repeating drug use; focused drug use; combining the decoctions to one and overlapping the decoctions. Compound drug simplification methods are as followed： finding the main medicine for treatment; selecting small decoctions to form new prescription; application of decoction structure; application of fixed structure of drugs; flexible use of multiple compatibility; in reference of pharmacological research results of traditional Chinese medicine. The doctor needs wealthy theoretical knowledge and clinical experience so that can achieve a rational use of the compound decoction.

[Key words] Compound decocotion; Rational use of drugs; Compatibility method; Dispensing method; Drug streamlined method

復方是指两方或数方合用，或多味药分量均等，或某方的反复加味而治疗较为复杂病证的方剂[1]。复方绝不是各单味药功效的简单相加，它是一个具有临床疗效的复杂整体，临床使用复方时要灵活组方与约减，避免药物可能对机体造成的损害或者药物的浪费，合理用药，提高疗效。

1 复方的适应证

复方具有多成分、多种作用机制、多层次、多理论等特点，适用于由多种因素造成的慢性病、疑难病、危重病等。复方的组成较复杂，且药物之间会产生相互作用，所以复方的功效很复杂。复方的配伍注重层次关系，即平行、交叉的层次关系，以及网状、多面的立体关系。

1.1 多维并进或多维交叉，主次有序

每味药物有四气五味，功效各有所长，不同的药物组合会产生多维平行或交叉的相互关系，故药性之间的关系是多维的。临床常出现病机错杂的复杂疾病，复方配伍必须寒热并用，刚柔并济，散收同用，补泻相制，升降相因，并行佐助。如大黄苦寒配伍附子辛热，峻下寒积;附子辛燥与白芍阴柔合用，则温阳散寒不伤阴;黄芪益气固表配合防风疏风散邪，可使发散而不伤正;滋补肾阴时，以熟地黄为主，可以配伍泽泻泄肾浊，并制约熟地滋腻，使补而不滞;麻黄为宣肺之品，配伍杏仁降肺气，以协调肺气宣降;而麻黄与桂枝同用则增强发汗解表之力。

1.2 网状聚集或多面组合，不分主次

中药的成分不是孤立的，而是相互关联、相互作用的[2]。复方中发挥作用的是中药的有效成分，每种药物的有效成分是确定的，不同药物之间组合在一起，药物的有效成分会发生不同的理化组合，药物之间的作用是多面的、网状的、动态的、复杂的;每一种药物相对剂量的改变，都会引起复方作用的差异。有研究[3]提示，半夏泻心汤中的辛开类药物半夏、干姜，苦降类药物黄芩、黄连分别使用会抑制十二指肠的运动，但是这两类药物合用时，反而增强十二指肠的运动。四妙勇安汤拆方分析显示，金银花和甘草分别与其余3味药两两配伍时，可以使金银花中金丝桃苷、木犀草苷和甘草中甘草苷的提取率同时增高，呈聚集倾向[4]。

2 复方的配伍法

配伍指根据病情需要和药物性能，有选择地将二味及以上的药物配合在一起使用的运用形式，药物通过合理配伍應用，能够增强疗效，消除或缓解某些药物对人体的不利影响，扩大治疗范围，适应复杂多变的病情[5]。

2.1 方从法出，方以药成

中医在临床过程中，辨证、立法、选方、遣药是不可分割的环节，即“法随证立，方从法出，方以药成”，这反映了证-法-方-药之间的密切关系。

2.1.1 理法方药一贯，方证对应  方与证是不可分割的，临床使用的方都是以辨证为依据，针对病证所制订的，方中各种药物相互作用产生的治疗功效与病证是对应的。辨证使用方药，“有是证，则制是方”。张仲景《伤寒论》中，理、法、方、药为一体的辨证论治理论在临床有很高的运用价值。如太阳伤寒，本应和解，误用下法，脾胃受损，影响脾胃升降功能，正气受挫，外邪乘虚内陷，致寒热错杂而成痞。这就是方证不对应误治的结果。成痞以后的治法为和中降逆，消痞散结。五泻心汤方中诸药相合，方证对应，寒温并用，阴阳并调，辛苦合用，调其升降，中焦调畅，痞气自消。

2.1.2 病-证-症的药物对应  病是对疾病全过程特点与规律所作的概括与抽象。临床上有一些治疗疾病的主方，治疗口眼歪斜的牵正散，梅核气的主方半夏厚朴汤，风眩的主方天麻钩藤饮等，这些疾病的主方在应用时可根据具体情况再适当加减组方。

中医亦强调辨证。不同疾病发展到某一阶段出现相同的证，如果只辨证而不辨病，则难以取得疗效。如“呕吐”与“腹痛”均可出现饮食积滞证，饮食积滞，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降则呕吐，选用保和丸;饮食积滞，内生湿热，与食积互结于肠胃，气机不畅，不通则痛，故见腹痛，选用枳实导滞丸。同证不同病，故而选方不同。

证是反应疾病不同阶段的病情状态。临证组方配伍重要依据之一就是辨证，其过程需要考虑病因、病位、病性、病势等，根据治法有针对性的配伍。周教授在临床处方时非常重视辨证的过程，周教授根据对焦虑症病位、病机的认识，经过多年的临床实践，将焦虑症临床辨证分为4型，根据证型处以不同处方。气阴两虚、燥热扰神证，予自拟龙齿雪莲汤;阳虚不固、神不守舍证，予自拟鹿角巴戟煎;痰热瘀滞证，予温胆汤加减;瘀血内结证，予血府逐瘀汤加减[6]。

症是组成证候的单位，也是辨证的依据之一，症状的轻重常提示证候的变化和病情缓急。临床上大多数情况症、证、病机是一致的，但是疾病在发生发展的过程中也会出现一些次要矛盾的症状，所以在治疗上除了针对主症的治疗，还要针对次要症状配伍用药，防止次要症状转变为主症。“急则治其标，缓则治其本。”可选对症的药，黄芪补气，熟地黄滋阴，首乌藤善治失眠，疼痛时可加延胡索、五灵脂、乳香、没药等止痛药物。

临床用药时，要根据“同病异证”或“同证异病”的情况，选择对病对证的方药化裁使用，才能达到较好的效果。

2.1.3 脉证症状的取舍，增减对应药物  在复杂的病情中，症状繁多，多种矛盾混杂，病情隐蔽，有时会出现脉症不相应，甚或相反的情况。症状所表现的病位在表，而脉象反映在里，抑或症状表现的为寒，脉象体现的则是热，这时就需要准确判断脉症，决定脉症的从舍。周教授对于急性病或慢性病发作时，根据临床症状辨证处方，从脉较少。如急性失眠不外虚实两端，虚多为心、肝、脾、肾之阴不足;实多为痰、火、瘀。所以在失眠症的治疗上主要以养阴清热或化痰祛瘀为主[7]。对于慢性病稳定期，或者疾病的临床表现不明显者，如癫痫控制较好时，从脉较多，从舌次之，不能从症论治。此时，理化检查结果可视同于脉诊结果，从病即参考西医检查结果，如参考动态脑电图进行选方用药。临床遇到复杂的病情时，脉症的从舍并不是那么容易，有时出现脉症不一致不匹配的问题，甚至是脉症相反，需要医者有丰富的临床经验去寻找和确定侧重点，决定脉证症状的取舍，才能增减对应药物，组成有效处方。

2.2 复方遣药法

中药复方是在辨证论治之后，按照一定的组方原则，选择合适的药物，适当的剂量配伍而成。《医学源流论·方药离合论》说：“药有个性之特长，方有合群之妙成一物之性，各有功能。”遣药组方规律得当，既能提高疗效，且能扩大应用范围。

2.2.1 复方大方理论指导，配伍用药  大方，有一种意义是药味多或者药量多。复方，则是两方或数方合用治疗较为复杂病证的方剂。临床遇到的许多患者都患有多种疾病，处方中亚治法组合较多，选择多种药物配方，可能需要的药物味数也较多。如某男性患者，59岁，近2年来进行性记忆力下降，走路不稳，语言稍蹇，饮水呛咳，吞咽梗阻感不明显，双下肢乏力，左侧肢体较右侧肢体活动差，舌质略暗苔薄黄腻，脉沉细涩。有糖尿病、高脂血症、高血压病史。头部MRI提示：皮层下动脉硬化病变。诊断：动脉硬化性脑病。存在多种基础疾病，日久瘀痰互结，虚实夹杂，脑病呈慢性进展加重。辨证为瘀阻脑络，兼脾虚痰湿。处方：三棱、莪术、白芷、桃仁、红花、川芎、王不留行、栀子、木蝴蝶、威灵仙、僵蚕、天竺黄、佩兰、辛夷、甘草各10 g，黄芪30 g，胆南星6 g，山楂、青礞石各15 g，全蝎3 g。30剂，每日1剂，水煎服。复诊时症状好转，原方加减，共用药半年之久。处方以破血化瘀为主，配合行气、补气、健脾、化湿、化痰、通络、开窍等治法，多药合用分主次，剂量轻重有差异，以治疗上述诸症。

2.2.2 主从有序，重点用药  《兰台轨范·序》中讲到：“一病必有主方，一方必有主药。”多种病症或病因存在的情况下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨证论治解决主要矛盾。主症反映了主要矛盾，许多次症是随着主症的产生而产生的，所以在治疗时重点抓主病、主症，精确选择药物，重点用药。重点用药还体现在标本缓急的治疗原则上，慢性病的治疗，要注重“本”。周教授治疗多发性硬化的总纲为急则治其标，缓则治其本，标本兼治。急性发作时以清热解毒、芳化湿浊为主，兼顾利尿、泻下、祛风、熄风，缓解期益气健脾、养阴益肾为主，兼顾化痰、活血、化浊、解毒，标本兼顾贯穿始终[8]。