岭南针药相须流派李滋平对颈椎病颈痛的治疗经验

2019-04-04张琳李滋平

中国医药导报 2019年4期

张琳李滋平

[摘要] 经过不断的临床实践，岭南针药相须流派李滋平教授在治疗痛证方面积累了丰富的治疗经验。在颈椎病颈痛的治疗方面，岭南针药相须流派通过传统针刺治疗配合穴位注射发挥针药相须的特色及优势，并辨证运用拔罐、药物艾灸、护理调摄，形成了一个完整的治疗体系，临床疗效显著。本文详细总结了流派传承人李滋平教授在治疗颈椎病颈痛方面的经验，着重介绍针刺及穴位注射的治疗特色，并附上一则医案，以供探讨。

[关键词] 颈椎病;颈痛;针药相须流派;辨证论治;特色疗法

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0112-05

[Abstract] Through continuous clinical practice， Professor Li Ziping who are school of acupuncture and Chinese medicine mutual synergizing in Lingnan has accumulated rich experience in treating pain. In the treatment of cervical spondylosis with neck pain， the school acupuncture and Chinese medicine mutual synergizing in Lingnan give full play to the characteristics and advantages of acupuncture and Chinese medicine mutual synergizing through the combination of traditional acupuncture treatment and acupoint injection. It has formed a complete treatment system including the use of cupping， medicine moxibustion and personal care based on syndrome differentiation， which has achieved significant clinical effects. This paper summarizes the experience of Professor Li Ziping， the inheritor of the school， in treating neck pain caused by cervical spondylosis. It focuses on the treatment features of acupuncture and acupoint injection， and attaches a medical case for discussion.

[Key words] Cervical spondylosis; Neck pain; School of acupuncture and Chinese medicine mutual synergizing; Syndrome differentiation and treatment; Characteristic therapy

岭南针药相须流派是岭南中医流派的一大分支，秉承唐代孙思邈“针灸不药，药不针灸，尤非良医;知针知药，固是良医”的古训，始于清末明初的岭南杏林名家夏祥麟、刘仕昌等，经广东省中医院（以下简称“我院”）针灸名老中医林文仰、郑宗昌等疏理与发挥，逐渐成为岭南中医流派中的一颗璀璨的明珠[4]。我院李滋平教授是流派的第三代传承人，在汲取前辈们经验的基础上，对于颈椎病的治疗，形成了自己的治疗特色，如着重于“治神”，擅用毫针行针导气，注重“得气”;穴位注射技术是李滋平教授最具特色的技术之一，常用针灸配合穴位注射治疗各种痛症，因而对于颈椎病引起的颈痛具有较好疗效，特点是作用更直接而起效迅速、疗效确切、性价比高，同时结合传统拔罐疗法及隔姜灸法，发挥了中医整体综合治疗的优势。

1 针药相须为用

颈椎病颈痛涉及的年龄范围广，发病率有逐年上升趋势，并趋于年轻化[1]，缘于人们不良的工作及生活习惯，加之感受风寒湿邪而发病。现代医学认为，颈椎病是由于颈椎间盘及颈椎附件退行性改变，颈椎骨质增生以及颈椎损伤等原因引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈椎神经根、椎动脉、脊髓或交感神经根引起[2]。颈椎病一般分为六型，其中神经根型颈椎病的发病率最高，占颈椎病的发病率60%以上[3]，临床主要表现为颈部疼痛伴一侧或两侧上肢麻木，甚至肌肉萎缩;颈型颈椎病在临床很常见，是最早期的颈椎病，也是其他颈椎病共同的早期表现，主要以颈部酸痛症状为主，伴有局部压痛点及颈部呈直状[4]，颈型症状期是治疗颈椎病的最佳治疗时期，以上两种类型颈椎病表现出来的症状统称为颈椎病颈痛。颈椎病颈痛的治疗方法有很多，西医主要采用口服非甾体抗炎药、肌松剂、镇静剂、营养神经以及手术治疗等，虽然能取得一定疗效，但以上药物的副作用大，禁忌证多，手术也有禁忌证。

中医认为颈椎病颈痛属于“项痹”范畴，发病的内因主要是气血不足或肝肾亏虚，外因则是外伤、劳损、风寒湿之邪阻滞经络，导致经脉气血“不通則痛”，《素问·痹症》言“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，颈部受外邪之侵袭，致局部气血运行不畅，从而出现颈、肩、上肢的酸痛，因此治疗要适当配合温通之法。因而治疗颈椎病颈痛的总则亦以“通”法为主。李滋平教授的治疗思路在于抓住病机，根据经络腧穴理论辨证取穴及用药，针刺以调气，中药制剂注射以物质补充，做到二者相须为用。

1.1 针药相须之针刺技术

岭南针药相须流派治疗颈椎病颈痛的总则是辨证论治，李滋平教授将其辨证分型为风寒湿证、气滞血瘀证、痰湿阻络证、肾气亏虚证、气血亏虚证、湿热阻滞证六大类型，具体辨证时注重经络辨证与脏腑辨证相结合。经络辨证方面，与督脉、手太阳与足太阳、少阳经、手阳明经关系最为密切，如颈项后部疼痛的患者，辨证为手太阳经者，除局部的颈夹脊穴、大椎穴外，循经可取后溪、天宗、小海穴，后溪为李滋平教授常用的治疗颈椎病的要穴，在于“输主体重节痛”，可用于治疗颈椎病颈痛，又为八脉交会穴之一，而通于督脉，疏通经络、调神通督。

在辨别证候与具体经络的同时，李教授认为还需结合致病之邪，如痰邪，既是病理產物，又是致病因素，《玉龙歌》“痰多须向丰隆泻”，由脾失健运、痰浊中阻导致的痰浊上扰，出现颈痛伴头晕、头重如裹者，可泻丰隆，此为李教授治痰饮疾患之经验效穴。又如风寒湿邪气致病，可配合风池、阴陵泉等穴以祛风散寒除湿。近年研究表明针刺可改善局部微循环，缓解无菌性炎性反应，使得局部神经肌肉的缺血缺氧状态得到改善[5]。

李滋平教授认为针刺治疗颈椎病颈痛，需主要注意以下几个方面的问题：

1.1.1注重“治神” “诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，脉舍神，脉中血气旺盛则神气充足，患者的心神状态会影响到其对针刺感觉的耐受度，神不足则耐受能力降低;治神则是指医者专心体会和把握针下气的变化，感受针下虚实;同时要观察患者的精神状态及情绪，进行目光交流，心神合一，使患者心情舒畅地接受治疗，尽量减少紧张、焦虑等情绪，提高颈椎病颈痛的疗效。《灵枢·本神》载“凡刺之法，必先本于神”“是故用针者，察病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”，因此，流派中治疗本病常用配以养心安神之腧穴，如百会、印堂、内关、神门，旨在治神，达到住痛移疼之目的，其中现代研究发现百会穴周围有枕大神经分布，且处于左右颞浅动脉和左右枕动静脉吻合网，为诸多神经汇聚之处，针刺可以头颈部调气和血，改善气血不足[6]。

1.1.2选穴原则李滋平教授认为颈椎病颈痛的治疗大法在于舒筋活血、解痉止痛，处方选穴的重要原则之一是疼痛局部取穴配合循经远部选穴，具体选穴有颈夹脊穴（两对）、大椎、肩外俞、中渚、后溪、手三里，以上穴位远近相配，奏疏通经络气血、调和营卫之功效，使风寒湿等邪气无所依附。颈夹脊、大椎、肩外俞均为近部穴;明代杨继洲《针灸大成》载“颈项拘急引肩背痛，取后溪、百会、肩井、中渚”[7]，中渚为手少阳三焦经之输穴，泻之可清热通络;后溪为治疗颈椎病之效穴，为五输穴之输穴，善于治疗疼痛，有研究表明针刺后溪可反射性抑制颈肩部肌肉的紧张，使神经末梢释放类啡肽物质，达到止痛作用[8];手三里为阳明经之腧穴，阳明经多气血，对麻木感者效果更好。值得一提的是，李滋平教授认为在颈椎病颈痛的急性期，近部取穴尽量少而精、刺激量不宜太大，考虑到强刺激可能会加重局部肌肉损伤，所以泻法常在循经远部进行，如泻后溪、中渚，常泻输穴，《难经·八十二难》载“输主体重节痛”，泻之可行气活血止痛。慢性期着重选用局部腧穴，久痛入络，局部多有瘀滞，如针刺夹脊穴可疏散局部气血。以上为李滋平教授针刺治疗颈椎病颈痛之常用主要选穴，但在治疗过程中，应该根据患者的具体证候及病情变化来灵活进行穴位加减运用，前面讲到了临床上李教授同样注重脏腑气血辨证，如肾气不足者加肾俞、关元益气温阳;气滞血瘀者配合太冲、膈俞行气活血，气血亏虚者可选关元、足三里、血海以补益气血。

1.1.3 “气至病所” 针灸治疗非常注重“得气”，《灵枢·九针十二原》载“刺之要，气至则有效”。颈椎病颈痛的疗效与患者的得气感与否相关，得气感是指医患双方的感觉，得气是进行补泻的前提，《金针赋》言“气速效速，气迟效迟”，临床上发现得气快者，颈痛及其他症状也会较快得到改善。不得气的原因有医者与患者两方面，如取穴是否准确、深度是否适宜、针刺角度等，患者体质偏虚者得气感觉可能会较正常人缓慢，应适当施以手法候气而至。

1.1.4补泻方法补泻应注意腧穴及手法，对于颈椎病而言，前面提到五输穴之输穴运用较多，多行以泻法，李教授认为急性、痉挛性或抽搐性的颈痛以实证居多，可在远端用泻法，正如《玉龙歌》中“两胛疼痛气攻胸，肩井二穴最有功，此穴由来真气聚，泻多补少应针中”。但泻法要注意刺激量的控制，对于青年女性及年老者，应注意刺激强度、时间、针刺数量，李滋平教授之经验则是颈部一般选以4～6针为宜，时间控制在20～40 min，因韩济生的现代研究证实若针刺治疗时间大于2 h，可促使脑中产生CCK等对抗镇痛的物质，影响治疗效果[9]。

此外，李教授在针刺的基础上配合电针治疗，对于颈椎病颈痛可以加强镇痛效果，并改善颈椎的活动度，国内外均有相关研究报道[10-11]。

1.2 针药相须之穴位注射技术

穴位注射是李滋平教授的重要特色技术之一，常与针灸相须为用，其中药制剂可补养气血、活血通经，作为物质补充，与针灸协同增效，缩短了疗程。所谓针药相须，就是以经络学说为指导，主要通过针灸配合穴位注射以疏通全身经络气血，使机体恢复阴平阳秘，主要是产生以下三方面的效应：一是针刺效应，循经络感传，可使药物直达病所，其中包括了穴位本身的神经刺激效应[12];二是药物的作用，注射的药物循经络这一通道特异性作用于患病部位，加上组织液沿经脉的运输作用[13]，药物自身的作用可促进经气在经脉中的运行;三是时间效应，药物在体内会有吸收的时间，延长针刺效应。曾祥成等[14]认为穴位注射的作用机制可能是缓解了神经周围水肿，改善了神经的营养状态，进而达到消炎、镇痛及促进颈肩部软组织起到消除炎性水肿的作用。流派运用穴位注射治疗颈椎病颈痛时，同样强调辨证取穴选药，注重操作手法、针刺的深度，另外药量及取穴数量都有讲究，应当规范运用。

1.2.1辨证处方用药穴位注射具有独特的镇痛作用，用药量小且创伤性小，疗效满意。现在穴位注射技术运用很广泛，那么如何运用才能发挥治疗颈椎病颈痛的最佳效果呢？李教授认为，取穴原则以局部取穴为主，选取阿是穴及痛点附近的穴位，通常选风池、颈夹脊、新设、颈百劳、肩外俞、大椎。李滋平教授最常用的药物为丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液。丹参具有活血化瘀、清心安神之功，如气滞血瘀型颈椎病出现头晕头痛患者，用丹参注射液注射于患侧太阳、风池穴，远部取血海穴（双侧），疗效明显。当归具有补血活血散瘀之功，辨证为血虚血瘀的颈椎病颈痛患者，可选双膈俞、肝俞;黄芪具有补脾益气固表的功效，适用于气虚型或者风寒湿型，如平素易觉疲乏及外感者，可选用足三里、气海、丰隆等以补气健脾化湿，选大椎、风池以驱散外风。且认为久痛入络，久病多瘀，颈椎病颈痛的治疗注重活血化瘀药的运用，正如叶天士《临证指南》述“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”[15]，其现代作用的机制多认为在局部使用活血化瘀药后，促进局部微循环和消除神经水肿，扩张周围血管，促使致痛物质的代谢，故具有抗炎、镇痛及改善脑部供血的作用[16]。

1.2.2 注意针刺手法及深度、选穴数量及注射药量进针手法方面，以单手、舒张进针手法较为常用，颈部进针深度不宜太深，以免伤及脊髓，远部可循经配合手三里、臂臑、曲池等，皆为阳经之穴，因项部居人之阳位，疏调阳经之经络气血对于项痹的治疗尤为重要，针灸重在调气，气行则血行，血行则瘀去，注意针向病所，补泻手法以“泻”为主，针刺深度可适当加深，增加刺激量;选穴数量及药量方面，局部痛点穴位数量控制在4～6个之间，每次交替选穴，每穴药量为0.2～0.5 mL，如颈椎病初期，常选用新设、大杼、颈夹脊等，交替使用，隔日1次，一般3次为1个疗程，考虑到药物吸收需要一定时间。

另外李滋平教授着重强调进针时要做到快速而无痛，进针后与毫针刺法一样，同样强调“得气”，如获得类似酸麻胀的感觉;回抽无血后，缓缓注入药物，做到“进针快而注药慢”。此外要询问患者既往有无过敏史，注射时要注意不能注入脊髓腔、关节腔、血管内。

2 流派特色疗法

2.1 颈肩部拔罐疗法

临床上就诊的颈痛患者多以颈肩部僵硬感或发紧感为主诉，活动不灵活或活动时颈部有响声，触诊颈肩部肌肉多有紧张感，或局部有压痛。从经络角度分析，颈肩部为诸阳经所过之处，李滋平教授强调主要与督脉、膀胱经、阳明有关，《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，项如拔，脊痛。”颈椎病颈痛常见症状就是“项如拔”“项背痛”。李滋平教授依据患者的病情选择颈肩部留罐方法或大椎刺络拔罐法，对于颈肩部疼痛致屈伸不利的患者，李滋平教授常结合颈肩部留罐，痛甚者加以大椎刺络拔罐，能快速缓解颈痛症状。从现代解剖学角度，颈痛大多由颈部肌肉、韧带、关节的急慢性损伤，导致椎间盘变性、椎体不稳、小关节紊乱等结构改变，当感受风寒或生活习惯不当，使得颈部过伸过屈，颈项部肌肉、韧带、神经等受到牵拉压迫引起疼痛[17]。拔罐疗法能够温经散寒、活血止痛、祛风除湿，现代研究认为拔罐可以利用负压作用，将肌体深部的代谢废物拔出来，加快局部血液循环，改善局部内环境，使得致痛物质更快排泄出来，以缓解疼痛，同时也可缓解软组织的痉挛和缺血缺氧状态[18]。

对于疼痛日久或疼痛急性加重的患者，李滋平教授常配合刺络拔罐疗法，他认为久病多瘀，应当“宛陈则除之”，急性加重患者多为局部筋脉气血“不通则痛”，这时候运用大椎刺络放血加拔罐可以达到活血祛瘀之效，瘀血去则新血生，加速局部血液循环，研究认为刺络放血治疗颈椎病具有改善微循环、消炎、增强免疫力、神经调节等作用[19]。大量的临床试验也证明刺络放血加拔罐治疗颈椎病颈痛取得满意的疗效[20-21]。临床操作时常用一次性无菌注射针头在大椎穴附近散刺，若大椎穴附近发现瘀络，可选择点刺瘀络，注意针刺深度，后立即在大椎穴加拔火罐，加快局部瘀血排出，同时在颈肩其他部位留罐，留罐10 min，操作过程注意规范无菌操作。

2.2 隔姜灸法

前文讲述了李滋平教授将颈椎病颈痛分为六大证型，其中辨证为风寒湿证型或整体偏于阳虚型[22]的患者，李教授常配合肩背部隔姜灸法，患者常见的症状表现包括以颈肩部窜痛为主，僵硬感，头部昏沉感，伴有恶风怕冷或有受凉病史等，舌淡红苔白或薄白居多，脉多弦紧。《神农本草经》记载，生姜味辛，性温，具有温中、祛风寒、治疗湿痹等功效;艾叶味苦，性辛温，具有散寒止痛、消瘀散结的作用。中医认为寒者热之，隔姜灸的温阳通脉、祛寒除痹的功效非常适合此类患者，既发挥了药物的作用，借助火的温热之力，又发挥阳经穴位的作用，双重作用加强了隔姜灸治疗的效果。现代研究也表明隔姜灸具有提高机体免疫力[23]和镇痛作用[24]。具体操作时，现暴露患者颈肩部，铺上一层毛巾，再在肩颈背部放上我院特制的模具，首先铺上一层姜粒，厚度1～2 cm，再在上面覆盖一层艾绒，厚度约1 cm，然后在艾绒上洒上酒精适量，最后点燃艾绒，直到艾绒燃烧完及热力渗透完全即为1次治疗，整个过程约45 min，每周1次，3次为1个疗程。需要注意的是，治疗要注意适应证，湿热体质及阴虚体质患者不建议使用，过程中要注意询问患者感觉，避免烫伤事件。

3 日常自我护理调摄

除以上治疗外，李滋平教授强调对患者的健康宣教，减少颈痛复发。

3.1 纠正不良习惯

由于不良生活习惯对颈椎病颈痛的反复发作有着明显的相关性，积极指导患者生活工作中改变不良生活姿势，避免长时间伏案工作，看书、写字可尽量要正面注视;同时避免高枕睡眠，睡姿采取仰卧或者侧卧位;注意颈部保暖;避免坐车打瞌睡等。

3.2 做好情緒管理

门诊不少颈痛患者伴随有不同程度的焦虑、抑郁情绪，分析其因素可能来源于患者工作生活或者疾病本身的不适感影响生活质量，因此要引导患者做好情绪管理，适当交流，鼓励患者保持乐观心态。

3.3 自我护理与锻炼

对于反复颈痛的患者，经常指导其进行自我穴位按摩肩井、风池、新设等穴位，以及热敷颈肩部，可以有效改善颈椎病颈痛症状[25]。同时提倡患者主动进行颈肩部肌肉功能锻炼，如左顾右盼、低头仰头、侧头运动，动作幅度由小到大，比较建议患者进行中医健身气功八段锦练习，因其包含的动作更加全面，简单易学、重复性强，患者很快就能掌握，对于颈型颈椎病具有很好的康复效果[26]。

4 验案举隅

刘某，女，35岁，公司职员。初诊时间：2018年3月2日。主诉：反复颈肩部酸痛不适1年余。病史：1年前患者开始出现颈肩部酸痛，自觉颈肩部肌肉紧张，伴项背部牵扯感，劳累后酸痛不适加剧，无头晕头痛、上肢放射痛及肢体麻木，无视物黑朦、肢体乏力、言语不利等症。现症：颈肩部酸痛不适，颈肩部僵硬感，无头晕头痛、上肢放射痛及肢体麻木，无胸闷心悸、肢体乏力等，无口干口苦，纳眠可，二便调。平素工作压力大，情绪易紧张。

查体：颈椎生理曲度存在，颈肩部肌肉紧张，C5～C6棘突旁压痛，肤温正常，转颈试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），叩顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），水平眼震（-），垂直眼震（-），神经系统体查未见异常;舌暗红，舌底络脉迂曲，苔白，脉弦。

辅助检查：颈部X线片示颈椎退行性变。

中医诊断：项痹（气滞血瘀型）。

西医诊断：颈型颈椎病。

一诊：患者病程长，平素长期伏案工作，使得肌肉长期处于紧张状态，局部气血运行不畅，加之情绪紧张因素，肝气失于条达，容易气机阻滞，患者疼痛也是局限于颈肩部，结合舌脉，辨证为气滞血瘀型，故治以活血化瘀通络为法。毫针针刺取穴：颈夹脊穴（双）、大椎、肩中俞、中渚、百会、后溪、阳陵泉。平补平泻，颈肩部电针刺激，留针25 min。穴位注射：取针后，选取百劳（双）、肩中俞（双），丹参注射液穴位注射，每穴0.5 mL，隔日1次。每周不少于3次治疗，治疗6次为1个疗程。患者情绪紧张、焦虑，给予心理疏导，嘱改变工作的生活习惯。

二诊（1周后）：患者诉3次治疗颈肩部酸痛不适稍减轻，仍有项背部牵扯感，无头晕头痛、上肢放射痛及肢体麻木等症，纳眠可，二便调。舌脉同前。情绪紧张亦改善。治疗上针刺处方在原来基础上加太冲、膈俞行气活血，再加刺络拔罐疗法，加强活血祛瘀作用，每3～4天1次，患者刺络拔罐后觉疼痛减轻较明显。

三诊（治疗6次后）：患者神清，精神好转，颈肩部酸痛明显减轻，项背部牵扯感好转，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。查体：颈肩部肌肉紧张较前明显改善。C5～C6棘突旁压痛（-）。嘱患者加强颈肩部肌肉的锻炼，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，平素坚持进行八段锦训练;注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳;长期伏案工作，应定时改变头部体位;注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩，谈话、看书时要正面注视，保持脊柱的正直。后定期随访，有坚持颈肩部功能锻炼，未见明显复发。

5 小结

颈椎病颈痛是临床常见的、易复发的慢性疾病。我院针药相须流派李滋平教授治疗颈椎病颈痛的经验丰富，以针刺和穴位注射为治疗基础，形成了一个完整的治疗体系，同时流派也在不断探索针药结合治疗颈椎病颈痛的机制;并注重注重古籍研究，挖掘古人经验，融会贯通，在临床实践中总结出了流派治疗颈椎病颈痛的特色，期与广大同仁共同借鉴与探讨。

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