右美托咪定对老年髋关节置换术患者炎性因子及肾功能的影响

李雪丹 黄柯冰 黄杰等

[摘要] 目的 观察右美托咪定用于老年患者髋关节置换术对炎性因子及肾功能的影响，为老年髋关节置换手术麻醉镇静用药的选择提供依据。 方法 选取2015年9月～2017年12月在陕西省汉中市中心医院行髋关节置换术的老年患者200例，按随机数字表法分为实验组与对照组，每组各100例。实验组患者给予静脉滴注右美托咪定1 μg/kg，10 min后以0.2 μg/（kg·h）+丙泊酚维持;对照组给予静脉滴注0.9%氯化钠溶液+丙泊酚。比较两组患者麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术结束即刻（T2）、术后6 h（T3）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP），及血清中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平变化。记录并观察患者苏醒期的不良反应发生率及T0、T3时的Ramsay镇静评分。 结果 实验组在T1、T2和T3时间点MAP和HR水平以及炎性因子TNF-α、CRP及IL-6水平均显著低于对照组（P < 0.05）。T1、T2、T3时间点实验组的Cr和BUN水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组不良反应发生率低于对照组，而Ramsay评分则高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 右美托咪定应用于老年髋关节置换术可以抑制炎性因子的表达，对肾脏具有一定的保护作用，可以作为老年人髋关节置换术的麻醉辅助用药。

[关键词] 右美托咪啶;髋关节;炎性因子;肾功能;老年人;镇静

[中图分类号] R68          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0104-04

[Abstract] Objective To observe the effects of Dexmedetomidine on inflammatory factors and renal function in elderly patients after hip replacement treatment， and to provide basis for selection of anesthetic sedative medication for elderly patients undergoing hip replacement surgery. Methods A total of 200 elderly patients accepted hip replacement in Hanzhong Central Hospital of Shaanxi Province from September 2015 to December 2017 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 100 cases in each group. The patients in the experimental group were given 1 μg/kg intravenous infusion of Dexmedetomidine， after 10 min， the patients were maintained by 0.2 μg/（kg·h） Dexmedetomidine +Propofol; the control group were given intravenous injection of 0.9% sodium chloride solution + Propofol. Before anesthesia （T0）， skin incision （T1）， surgical （T2）， the end of the postoperative 6 h （T3）， the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and the serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6）， c-reactive protein （CRP）， creatinine （Cr） and blood urea nitrogen （BUN） level changes of the two groups were compared. The incidence of adverse reactions during the recovery period and the Ramsay sedation score at T0 and T3 were recorded and observed. Results The levels of MAP and HR as well as the levels inflammatory factors TNF-α， CRP and IL-6 at T1， T2 and T3 in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. At T1， T2 and T3 time points， the levels of Cr and BUN in the experimental group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group， and Ramsay score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine in elderly hip replacement can inhibit the expression of inflammatory factors and protect the kidneys， which can be used as an auxiliary anesthetic for hip replacement in the elderly.

[Key words] Dexmedetomidine; Hip replacement; Inflammatory factors; Renal function; Elderly; Sedation

随着我国人口老龄化越来越严重，骨质疏松和生活方式所致的髋部骨折发生率明显增加，老年髋关节置换手术的数量也与日俱增。髋关节置换手术不仅能够有效地解除髋关节疼痛、保持关节的活动度和稳定性，还可以提高患者的生命质量[1]。手术操作能够引起机体的应激反应水平升高和炎性因子释放增加，而老年人常常合并高血压、糖尿病、认知功能改变等慢性疾病，术后容易造成各种并发症从而影响预后[2-3]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、稳定血流动力学等作用，且最新研究发现其还具有抗炎和肾保护作用，对于减轻围术期的应激反应和炎性因子释放可能具有一定的作用[4-6]。本研究拟探讨右美托咪定对老年髋关节置换术患者的血清炎性因子和肾功能的影响，为该手术麻醉镇静用药选择及改善手术效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2017年12月在陕西省汉中市中心医院拟行髋关节置换术的老年患者200例作为研究对象，参照既往研究[7]，纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄>60岁;因外伤导致髋关节骨折拟行髋关节置换手术的患者;心肺功能无明显异常者。排除标准：合并感染、内分泌系统和免疫系统疾病患者;手术时间>3 h和术中出血量>800 mL的患者;近期服用精神类药物、免疫抑制剂患者;肝肾功能障碍患者;麻醉药物过敏者、长期服用激素类药物或精神类药物者;拒绝参加本研究的患者。本研究经医院医学伦理委员会同意批准，并签署患者及家属知情同意书。按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各100例。两组患者在性别、年龄、ASA分级、手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

术前访视患者，签署知情同意书，并嘱患者常规禁食禁水6 h。患者进入手术室后建立静脉通道，常规监测血压、心率、脉搏、脉氧饱和度，麻醉前静脉注射盐酸戊乙奎醚（商品名：长托宁，成都力思特制药股份有限公司，生产批号：20150611，规格：1 mL∶1 mg）0.5 mg。麻醉采用丙泊酚（AstraZeneca公司，生產批号：20150826，规格：20 mL∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，生产批号：20141123，规格：1 mg）靶控输注诱导和维持。实验组给予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，生产批号：20150610，规格：2 mL∶200 μg）静脉滴注1 μg/kg负荷剂量10 min内泵入，接着以0.2 μg/（kg·h）维持;对照组给予等体积0.9%氯化钠溶液静脉泵入和维持。

1.3 观察指标

于患者麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术结束即刻（T2）、术后6 h（T3）各个时间点测量患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）水平，测量仪器飞利浦IntelliVue MX700监护仪;记录并观察患者的T0、T3的Ramsay镇静评分[8];观察并记录两组患者苏醒期的躁动、谵妄等并发症发生情况;于T0、T1、T2和T3时间点前5 min内取静脉血，5000 r/min离心20 min后，分离上层血清保存于-80℃冰箱，采用化学发光法检测患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）水平。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组HR和MAP水平比较

两组T0时间点MAP和HR水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组在T1、T2和T3时间点MAP和HR水平均显著低于对照组（P < 0.05）。组内比较发现，对照组在T1、T2和T3时间点MAP和HR水平较T0显著升高，而实验组只在T1和T2升高显著（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组炎性因子水平比较

两组患者T0时间点TNF-α、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。实验组在T1、T2和T3时间点炎性因子TNF-α、CRP及IL-6表达均显著低于对照组（P < 0.05）。两组组内比较发现，对照组在T1、T2和T3时间点与T0比较，TNF-α、CRP及IL-6水平显著升高，而实验组的TNF-α水平只在T1和T2升高显著，CRP在T1、T2、T3时点均显著升高，IL-6在T2、T3时点显著升高（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组肾功能指标比较

在T0和T1时间点两组患者Cr、BUN表达水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），在T2和T3时间点实验组的Cr、BUN表达均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者组内比较发现，对照组在T1、T2和T3时间点与T0比较，Cr、BUN水平显著持续升高，而实验组的Cr、BUN水平只在T1和T2升高显著（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组镇静效果和并发症比较

两组T0时间点的Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），在T3时间点实现组Ramsay镇静评分显著高于对照组和本组T0时点，差异有统计学意义（P < 0.05）;实验组苏醒期躁动、谵妄发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

髋关节是人体的大关节之一，具有活动灵活和广泛附着神经、肌肉、血管等组织的特点。对于陈旧性的股骨颈骨折、股骨头缺血坏死和骨性关节病的老年患者而言，人工髋关节置换术是最为有效的治疗方法之一[9]。然而髋關节置换术手术时间较长，出血量较大，术后的并发症较多[10]，对老年患者来说是很大的创伤，会引起应激反应和炎性反应的增加，而右美托咪定能够抑制机体的交感神经活性，具有抑制炎性反应和保护肾功能的作用[11-13]。α肾上腺素能受体调节众多与内源性儿茶酚胺释放相关的重要生理功能，右美托咪定作为新型的α2受体激动剂可降低心率，双向调节血管的舒张或收缩，并且可降低交感神经活性，产生抗焦虑、催眠和镇痛作用，同时展现多器官保护作用[6，11，14]。

研究发现，右美托咪定具有免疫调节作用，可降低炎性反应，激活抗凋亡信号通路产生细胞保护效应[12，15]。有研究者采用高潮气量通气模式诱导大鼠肺损伤，当使用10倍临床剂量的右美托咪定静脉注射时，在病理形态、血气分析、炎性细胞因子、趋化因子等方面可明显改善肺损伤效应[16]。还有对大鼠脓毒血症模型的研究表明，应用右美托咪定镇静，通过中枢交感抑制可减少促炎性细胞因子的释放，降低炎性反应，提高大鼠生存率[17]。而本研究选取了TNF-α、CRP及IL-6三个标志性炎性因子作为观察对象，发现两组患者之间在T0时间点，TNF-α、CRP及IL-6的水平比较，差异无统计学意义，但是T1、T2和T3时间点实验组的表达均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示右美托咪定能够降低髋关节置换术后老年患者体内的炎性因子水平。由于髋关节置换术术中应激水平较高，麻醉抑制不充分可以导致MAP和HR的剧烈波动，对老年人的循环稳定及术后心脑血管并发症具有直接关系。本研究还发现，在T1、T2和T3时间点实验组的MAP和HR水平均低于对照组，提示右美托咪定能够有效地抑制围术期的应激反应，维持老年患者的血流动力学稳定。

此外，老年患者行髋关节置换术后急性肾功能障碍时有发生，而右美托咪定对肾有保护作用[18-21]。右美托咪定可能通过抑制精氨酸抗利尿激素分泌，解除其对跨小管上皮细胞电压和电阻的作用，抑制Na+和H2O的转运而产生利尿作用，有助于保护肾脏[22]。此外，还有临床研究显示，开胸手术后给予硬膜外镇痛处置同时，静脉辅助输注右美托咪定，与术后肾功能的改善关系密切[23]。最近Billings等[24]的动物实验表明，右美托咪定还可通过改善肾脏外层髓质血流减轻造影剂所导致的肾脏损害。本研究发现，T2和T3时实验组的Cr、BUN表达均低于对照组（P < 0.05），提示右美托咪定可显著降低老年全髋关节置换术患者的血清Cr和BUN水平，具有改善肾功能的作用。另外，有研究发现在脓毒血症导致的肾脏损害中，右美托咪定通过降低TNF-α的表达，降低肾功能损害作用[25]，这与本研究结果一致。

此外，本研究还发现将右美托咪定用于老年全髋关节置换术中，可以显著提高患者术后Ramsay镇静评分，且实验组苏醒期躁动、谵妄发生率均显著低于对照组，提示右美托咪定能够产生良好的围术期镇静效果，降低围术期麻醉相关并发症发生率。

综上所述，右美托咪定用于老年全髋关节置换术中可以减少炎性因子的释放和应激水平，保护肾功能，降低麻醉相关并发症发生率，具有一定的临床意义。

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（收稿日期：2018-05-24  本文编辑：封   华）