玻璃体腔注射康柏西普对湿性ARMD的疗效分析

李 桃，李爽乐

作者单位：(643000)中国四川省自贡市第一人民医院眼科

0引言

目前，随着国家人口老龄化日趋严重，年龄相关性黄斑变性(ARMD)的发病率呈逐年增长的趋势。据相关资料报道，我国经济较为发达地区的ARMD患病率越来越高，严重降低了老年患者的生活质量[1]。以往时候，临床上主要采用玻璃体腔注射曲安奈德进行治疗，但近年来，对于康柏西普的使用，同样取得了较为理想的治疗效果。康柏西普作为一种抗血管内皮生长因子融合蛋白，通过世界卫生组织认可的“生物Ⅰ类”新药[2]。本研究主要对本院于2014-03/2017-12收治的213例345眼湿性ARMD患者进行研究，旨在探讨玻璃体腔注射康柏西普的治疗效果，现将结果报道如下。

组别眼数BCVA注射前第3次注射后CMT(μm)注射前第3次注射后观察组1760.36±0.080.15±0.05395.86±62.76226.08±12.05对照组1690.39±0.090.19±0.02389.74±58.12239.45±12.23 t0.3872.5710.7383.467P0.6980.0100.4610.002

注：观察组：行玻璃体腔注射康柏西普；对照组：行玻璃体腔注射曲安奈德。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选取本院于2014-03/2017-12收治的213例345眼湿性ARMD患者，按照治疗方式不同分为对照组、观察组。对照组106例169眼，其中男61例96眼，女45例73眼，年龄50～88(平均65.58±11.35)岁；观察组107例176眼，其中男66例103眼，女41例73眼，年龄51～86(平均64.68±11.62)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均已知晓本研究意图并已签订知情同意书，本研究获得我院伦理委员会的许可。

1.1.1纳入标准(1)所有患者经光学相干断层扫描(OCT)、裂隙灯、眼底检查、眼压测试、眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)及吲哚菁绿血管造影技术(indocyanine angiography，ICGA)等常规检查，并参照中华医学会眼科学会制定的ARMD诊断标准[3]，均确诊为湿性ARMD；(2)不存在其他对视力造成影响的严重眼底疾病患者；(3)息肉状脉络膜血管病变(polypoid choroidal vascular disease，PCV)患者；(4)积极配合治疗、按要求复查的患者。

1.1.2排除标准(1)患有心脑血管疾病患者；(2)存在局部手术禁忌证和抗血管内皮生长因子(VEGF)药物禁忌证；(3)曾行玻璃体腔抗VEGF治疗或激素治疗的患者；(4)曾联合行光动力疗法(PDT)或其他治疗的患者；(5)不愿配合治疗者。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组患者行玻璃体腔注射曲安奈德，术前准备后在无菌手术室中进行。将药液摇匀后，选取1mL空针抽取0.1mL曲安奈德(约4mg)，加入氯化钠注射液中稀释，当曲安奈德沉淀后将上清液舍弃[4]。随后对患者眼部进行清洁消毒，采用利多卡因进行球后麻醉，采用开睑器将上下眼睑推开，以免睑缘和睫毛影响注射，对角膜缘后局部消毒(3.5～4.0mm)，注意注射器针头更换，将针头朝着球心的方向刺入患者眼内，将0.1mL曲安奈德药液推入玻璃体腔内[5]。推注完后，及时用棉棒压迫针眼，指测眼压。密切关注眼压情况，发现眼压显著升高及时进行前房穿刺，通过抽取少量房水以达到快速降低眼压的目的。

观察组患者行玻璃体腔注射康柏西普。治疗前3d患者进行妥布霉素滴眼液点眼，每天4次。常规消毒铺巾后，予以表面麻醉，对患者结膜囊进行3次冲洗后，采用30号折射针头在角膜缘3.5mm位置进针，在玻璃体腔内注射康柏西普(10mg/L，0.05mL)[6]。注射完毕后涂抹红霉素眼膏，并包扎术眼。术后用妥布霉素滴眼液进行点眼，持续点眼3d，每天4次[7]。初次治疗完毕后，每月至少完成1次复查，严格按照检查情况制定重复注射计划或者更改治疗方案。

两组患者均每月注射1次，连续注射3次。一旦发现并发症及时予以相应处理。若患者的眼压异常升高，需立即行前房穿刺处理；若出现结膜下出血，可涂抹红霉素眼膏。对于包扎术眼患者，则叮嘱其保持头正位休息，并高枕头卧位3d。

1.2.2观察指标于就诊次日和治疗结束后检测两组患者BCVA(LogMAR视力表示)、CMT、中央视网膜厚度、脉络膜厚度、眼压情况，记录并发症发生率。测量脉络膜厚度：应用频域光学相干断层扫描仪，扫描线为6mm，对黄斑区后极部予以0°扫描，由100个扫描图叠加为OCT图；将视网膜上皮外界、脉络膜巩膜二者交界点的垂直距离值作为测量界定值，由经验丰富的医师独立完成，每眼测量3次，取平均值。

2结果

2.1两组间最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度比较两组患者注射前的BCVA、CMT比较，差异均无统计学意义(t=0.387、0.738，P=0.698、0.461)。观察组第3次注射后的BCVA优于对照组，且CMT值低于对照组，差异均有统计学意义(t=2.571、3.467，P=0.010、0.002)，见表1。

2.2两组患者治疗前后中央视网膜厚度比较两组患者治疗前后中央视网膜厚度比较，时间差异有统计学意义(F组间=105.569，P组间>0.05；F时间=744.876，P时间<0.01)。两组患者治疗后6mo时的中央视网膜厚度显著低于治疗前和治疗后1、3mo时，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3两组患者治疗前后脉络膜厚度比较两组患者治疗前后脉络膜厚度比较，时间差异有统计学意义(F组间=96.347，P组间>0.05，F时间=57.485，P时间<0.01)。两组患者治疗后6mo的脉络厚度显著低于治疗前和治疗后1、3mo，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。

组别眼数治疗前治疗后1mo 治疗后3mo 治疗后6mo 观察组176358.12±132.12293.29±76.45268.25±81.62248.15±64.58对照组169356.08±131.08289.76±75.34259.18±80.68239.34±63.48 t1.0151.0291.0231.035P0.9200.8530.8830.827

注：观察组：行玻璃体腔注射康柏西普；对照组：行玻璃体腔注射曲安奈德。

组别眼数治疗前治疗后1mo治疗后3mo治疗后6mo观察组176334.34±115.23310.12±105.26321.56±113.42305.61±55.43对照组169335.12±114.86311.45±104.23323.46±112.35304.88±55.76 t1.0021.0191.0191.011P0.9880.9010.9040.938

注：观察组：行玻璃体腔注射康柏西普；对照组：行玻璃体腔注射曲安奈德。

2.4两组患者治疗后眼压情况和并发症发生率经过治疗后，观察组中出现1例1眼眼压值≥20mmHg，8例9眼球结膜下出血，无晶状体损伤和视网膜损伤；对照组中出现2例2眼眼压值≥20mmHg，10例10眼球结膜下出血，1例1眼晶状体损伤，无视网膜损伤。观察组(5.7%)与对照组(7.7%)的并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.042，P=0.307)。

3讨论

一般来说，湿性年龄相关性黄斑变性(ARMD)高发年龄段多为60岁以上，2015年宁夏回族自治区该病临床资料整合显示，60岁左右的ARMD检出率为2.55%，70岁左右的ARMD检出率为4.37%，≥80岁者ARMD检出率为9.23%，各年龄段检出率比较差异显著(P<0.05)，同时已经证实抽烟、心脑血管疾病为ARMD病发的高危因素[8]。ARMD一般不会引起疼痛，病情进展较慢，导致大部分患者根本无法注意到自身视力变化，但也有少部分患者病情发展较快，易发现视力变化，甚至会出现双眼视力丧失或者失明的情况，是50岁以上老年人视力丧失的重要原因之一[9-11]。

有研究资料显示，ARMD的发展与脉络膜循环异常存在着一定的相关性。近年来，ICGA被广泛应用于眼科疾病中，与FFA对比具有许多优势，尤其是对脉络膜循环的显示[12]。中央黄斑是指人眼的光学中心区，即视力轴线的投影点；中央凹则是指黄斑中央的凹陷，二者因概念不同导致厚度也不同。黄斑区的视网膜偏薄时，人体的色素上皮细胞比较稠密，而视网膜后脉络膜的毛细血管比较密集，导致反光弱，呈暗红色。一般情况下，视力检查也就是对黄斑区的查看。医生可通过ICGA直接对脉络膜的血液循环和血管构造进行观察，其造影图像质量高，软件分析功能十分丰富，有助于医生能够精确地测量脉络膜的厚度和观察脉络膜异常现象，弥补了传统FFA的不足。ICGA显示下，脉络膜新生血管、视力损伤均与脉络膜的容量和流速降低存在一定的相关性[13]。

本研究表明，两组患者治疗前的BCVA、CMT均无较大差异(P>0.05)。但观察组与对照组药物注射后的BCVA、CMT明显优于注射前(P<0.05)。两组患者间治疗前和治疗后1、3、6mo的中央视网膜厚度、脉络厚度差异不明显(P>0.05)。但两组患者治疗后6mo的中央视网膜厚度、脉络厚度显著低于治疗前和治疗后1、3mo(P<0.05)。经治疗后，观察组与对照组的并发症总发生率分别为5.7%、7.7%，组间无差异(P>0.05)。研究中主要使用康柏西普和曲安奈德两种药物进行治疗。曲安奈德进入人体后可在数小时内生效，1～2d后可达到最大效应，疗效作用可持续2～3wk左右。该药物作为肾上腺皮质激素类药物，具有较强的抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克作用。曲安奈德的半衰期为18d，持续作用时间较长。康柏西普(Conbercept)是一种抗血管内皮生长因子融合蛋白，主要适用于ARMD，可有效抑制病理性血管生成[14]。该药使用后容易引发一系列不良反应，包括结膜炎、视觉灵敏度减退、玻璃体混浊、眼炎症、白内障和角膜上皮缺损等，少部分患者可出现虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、眼充血、视网膜破裂、眼痛、眼内炎等偶发的不良反应[15]。尽管该药物使用后存在一些不良反应，但相关研究已证实，该药物作为一种VEGF诱捕受体，对VEGF-A中的胎盘生长因子和亚型具有较高的亲和力，且抗血管生成能力较强。本研究已经证实，玻璃体腔注射康柏西普能够有效治疗新生血管性ARMD，其疗效与曲安奈德的效果同样好，不仅可以改善和稳定患者视力，还能有效降低患者的中央视网膜厚度和脉络膜厚度，其疗效显著，安全性较高。但由于本次研究样本数据较少，且随访时间较短，对康柏西普的疗效和安全性仍需要进行一步的研究和证实。

1曾妮，陆方. 玻璃体腔内注射康柏西普联合口服递法明片治疗湿性年龄相关性黄斑变性的临床观察. 实用医院临床杂志 2017;14(2):96-98