皮肤淋巴细胞浸润症一例

胡宇晴 姚栩新 周 城 张建中 李文海

临床资料患者,女，46岁。因鼻根部肿胀性红斑2年伴双眼睑水肿20天，于2018年5月10日来我科就诊。患者2年前无明显诱因鼻根部出现黄豆大淡红色浸润性红斑，伴肿胀，与正常皮肤界限不清，表面光滑，无角栓及鳞屑，随后上述皮疹曾出现多次自行缓解和复发，未予重视。20天前，患者无明显诱因上述皮疹再次出现并逐渐增大至蚕豆大，无疼痛及瘙痒。双侧下眼睑出现水肿，伴双侧耳前皮下肿块，逐渐增大，无疼痛。否认光敏、脱发、口腔溃疡、肌肉关节疼痛、蚊虫叮咬史，否认家族类似疾病史。

体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未发现异常。皮肤科检查：患者鼻背部及左侧下眼睑可见蚕豆大淡红色浸润性红斑，与周围正常皮肤界限不清，触之质硬，皮温不高(图1)。双侧耳前可触及花生大椭圆形肿块，质地柔软，活动可，与周围组织无粘连，无触痛。

实验室检查：血常规、尿常规及自身抗体谱(抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，抗胃壁细胞抗体等)均无明显异常。

皮肤超声检查(耳前肿块)：双侧面颊部肿块超声显示浅筋膜深层回声，右侧约2.7 cm×0.6 cm，左侧范围约2.4 cm×0.5 cm，可引出低速动脉频谱，考虑为淋巴结反应性增生可能性大。

皮肤组织病理(鼻根部)示：表皮轻度角化亢进，基底细胞未见液化变性，真皮浅深层毛囊及皮脂腺周围可见大量淋巴细胞浸润，真皮胶原间未见黏蛋白沉积，未见肿瘤细胞，符合皮肤淋巴细胞浸润症组织病理学改变(图2)。免疫组化染色(图3)示：CD2(+)，CD3(+)，CD7(+)，CD20(+)，CD30(-)，CD56(-)，CD4(+)，CD8(+)，Ki67(10%+)，EBER(-)。提示浸润的淋巴细胞以T细胞为主，伴少量B细胞。

诊断：皮肤淋巴细胞浸润症。

治疗：1%吡美莫司乳膏，每日1～2次外涂皮损处，目前患者正在随访中。

图1 患者鼻根部蚕豆大浸润性红斑，与周围正常皮肤界限不清，双侧下眼睑可见水肿图2 a、b:表皮轻度角化亢进，基底细胞未见液化变性，真皮层毛囊及皮脂腺周围可见较多淋巴细胞和少量浆细胞浸润，淋巴细胞核为圆形，深染，细胞质少，真皮胶原间未见黏蛋白沉积(HE，×40;×200)

a：CD2阳性(SP， ×200)；b：CD3强阳性(SP， ×200)；c：CD4强阳性(SP， ×200)；d：CD7强阳性(SP， ×400)；e：CD8阳性(SP， ×400)；f：CD20阳性(SP， ×200)

图3 患者免疫组化

讨论皮肤淋巴细胞浸润症(又称Jessner-Kanoj综合征，LIS)，属于皮肤假性淋巴瘤的一种，它是一种病因不明的皮肤淋巴网状组织炎症反应性良性疾病，相对少见，遗传、日晒、外界刺激、蚊虫叮咬、创伤、药物均可诱发本病，但多数患者病因不明[1]。患者的皮损在暴露部位更加严重，并且夏天日晒后加重；本例患者自述平时疏于防晒，有可能是本病诱因之一[2]。其临床特点为红色或紫红色扁平丘疹，质硬，单发或多发，呈离心性扩大，表面光滑，无角化过度和毛囊角栓，有时可中心消退，形成环状或盘状斑块，部分患者可自行缓解，但易在原处复发[3]。本例患者皮损发生在鼻根部和眼睑，为LIS的典型好发部位。本例患者同时有双侧耳前肿块，结合临床及超声诊断考虑为淋巴结反应性增生，但患者拒绝行淋巴结穿刺活检等进一步检查，因此患者双侧面颊部肿块性质尚不能完全确定。

组织病理学方面，LIS患者皮损真皮皮肤附属器和血管周围可见大量淋巴细胞浸润，以T细胞为主，也可为T、B细胞混合型，无明显细胞异型性。Poenitz等[3]对34例LIS患者皮损组织进行HE染色及免疫组化分析，发现98%的患者为多克隆T细胞群，以CD8+T细胞为主。本例患者行免疫组化染色表现为多克隆T细胞群，同时CD20(+)提示有B细胞浸润，与既往文献中LIS的典型组织病理学表现相符。

LIS在临床表现和组织病理学方面与皮肤红斑狼疮(LE)、多形性日光疹(PLE)和皮肤淋巴瘤有许多共同点，需进行鉴别。

盘状红斑狼疮(DLE)同样好发于头面部及颈部等曝光部位，组织病理学同样以T细胞浸润为主。但DLE多伴有鳞屑和毛细血管扩张，病理学可表现为表皮毛囊角栓形成和基底细胞液化变性[4]，与本例患者不符。肿胀型红斑狼疮表现为面部的红斑肿胀，多见于曝光部位如面颈部，组织病理学也可以T细胞为主[5]。然而本例患者的自身抗体谱均为阴性，且患者的皮疹无鳞屑及角栓，组织病理学表现未见角化过度、角栓形成及黏蛋白沉积，结合临床表现和组织病理学与皮肤红斑狼疮不符。PLE的皮疹为多形性，可有丘疹、水疱、结节和湿疹样改变，与日光关系明确，组织病理也可表现为片状淋巴细胞浸润。但PLE组织病理可有真皮乳头水肿，浸润的细胞种类多样，变异较大[6]。皮肤淋巴瘤的临床表现复杂多样，与LIS 难以区分，但皮肤淋巴瘤的皮疹持续而恒定，没有LIS的好转再复发的反复过程，且组织病理学可见细胞异型性及生发中心，可形成淋巴样滤泡[7]。

LIS被认为是DLE、PLE和皮肤假性淋巴瘤的一个阶段或亚型，Lipsker[8]等曾对210例LIS患者进行了为期4年的随访，结果有16例患者最终被确诊为皮肤红斑狼疮(LE，7.6%)，2例患者最终被确诊为系统性红斑狼疮(1%)，以上结果表明LIS很可能是皮肤红斑狼疮的一个变异型，而不是一个独立的疾病，并且LIS的发生往往预示着LE患者的预后良好。然而Toonstra等[9]曾对100例LIS进行了为期数月至14年的随访，未发现一例向DLE或皮肤淋巴瘤转化。因此LIS是否是一个独立的疾病一直存在争议，本例患者因临床表现不典型且抗核抗体为阴性，因此应持续随访，以防日后转化为结缔组织病。

治疗方面，近几十年来，系统性用药如糖皮质激素、沙利度胺[10]、羟氯喹、抗疟药[2]、甲氨蝶呤[11]等都有成功治疗LIS的报道，其中系统性应用糖皮质激素是LIS的一线治疗。对于皮疹较轻以及不愿使用口服药物的患者，也有用0.03%他克莫司软膏和595 nm脉冲染料激光成功治疗LIS的报道[12]，且患者均无不良反应，一年内未复发。本例患者由于皮损较轻且患者拒绝系统性用药，故给予1%吡美莫司乳膏外用治疗，治疗两周后，双眼睑水肿消失，鼻根部红斑面积缩小至黄豆大，治疗三个月后对患者进行电话随访，患者自述鼻根部红斑可完全消失，但间断复发，日晒或劳累紧张后可在原发处出现蚕豆大浸润性红斑，数天后消失，故嘱患者注意防晒，放松心情，目前患者正在进一步随访当中。