反射式共聚焦显微镜诊断扁平苔藓的敏感性与特异性分析

孟庆雯 陈声利 卢宪梅 周桂芝 林 燕 周 燕 夏 杨 刘华绪1,

扁平苔藓(lichen planus，LP)是临床常见的一种病因不明、复发性、炎症性皮肤黏膜疾病，也是苔藓样皮肤病的代表性疾病。可累及皮肤、毛囊、黏膜和甲，好发部位有腕、踝部的屈侧、前臂、小腿及大腿内侧。经典的扁平苔藓有特征性的紫红色丘疹，并可见到细小的网状结构称之为“Wickham纹”[1]，病理上表现为表皮角化过度、罕见角化不全、基底细胞液化变性、颗粒层楔形增厚、棘层不规则增厚、表皮突向真皮延伸、真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润等。临床表现多种亚型：以急性泛发性、慢性局限性、线状、大疱性[2]及疣状、光线性、色素萎缩性为主,环状[3]、毛囊性[4]、口腔、肥厚性[5]、类天疱疮[6]、掌跖及红斑狼疮扁平苔藓重叠综合征[7]不常见, 临床易误诊漏诊。组织病理学是该病诊断的金标准，但其创伤性的取材方式影响患者的依从性。反射式共聚焦显微镜(reflectance concal microscopy,RCM)是近年兴起的在体成像技术，可以实现表皮和真皮浅层细胞水平的成像[8]。已用于诊断多种疾病，如恶性皮肤肿瘤[9]、Hailey-Hailey病[10]、炎症性疾病[11]等；并可以鉴别临床上表现相似的疾病，例如扁平疣、脂溢性角化、汗管瘤等的鉴别诊断[12]；还可以动态评价疾病发展变化、治疗效果等，如寻常型银屑病的疗效评价[13]等。LP的病理学表现主要是表皮和真皮浅层，RCM可以实现这些层次的细胞水平成像，本研究拟探讨RCM技术对LP皮损图像特征的敏感性和特异性，为皮肤科临床提供无创诊断手段，提高LP诊断水平。

1 材料与方法

1.1 研究对象 将2018年3月至2019年1月就诊于山东省皮肤病医院的临床初步拟诊为扁平苔藓的患者纳入研讨范围。共78例，其中男51例，女27例，年龄最小者11岁，最大58岁，皮损分布于四肢(43例)、躯干(31例)、龟头(2例)、口唇(2例)等部位。大多数患者自觉轻度或严重瘙痒，或少许疼痛，皮损大多为稍高于皮面的暗紫红色扁平斑丘疹, 部分可见Wickham纹, 大小不一, 形状不同, 密集或散在, 局限或泛发(图1、2)。也有患者皮损呈不典型改变，如肥厚性、大疱性、色素萎缩性等，皮损或呈暗褐色斑片，形态大小不一。

1.2 方法

1.2.1 仪器 实验均使用VivaScope 1500激光共聚焦扫描显微镜(RCM，美国 Lucid 公司)检查。

1.2.2 检查方法 详细记录患者临床信息，告知患者临床试验内容，取得患者及家属知情同意后，充分暴露皮损部位(注意选取皮损时应选取紫红色扁平丘疹或近期新发，无破溃、感染、出血，无较多鳞屑、痂皮，相对平整可放置组织环的皮损)，调整至合适体位后开始检查。以蒸馏水(黏合窗与皮肤之间)和医用超声耦合剂(镜头与黏合窗之间)为介质, 光源为 830 nm的激光束, 扫描观察区域为500 μm ×500 μm,扫描范围为4 mm×4 mm(XY水平方向)，从上向下进行扫描。扫描后连续取像，详细记录各层次图像特征。然后于同一皮损处行组织病理学活检术，行常规苏木精-伊红染色，制片，观察病理图片，明确诊断。

2 结果

根据临床皮损特点、病史及组织病理学检查确诊扁平苔藓患者为47例，非扁平苔藓患者为31例。其中扁平苔藓患者中男34例，女13例，男女比例2.61∶1，平均发病年龄为(45.17±14.83)岁，以泛发性(15例)、色素萎缩性(12例)为主(表1)。非扁平苔藓患者中，以湿疹皮炎最多(8例)，其次为扁平苔藓样角化病(3例)、扁平苔藓样药疹(3例)、环状肉芽肿(3例)、色素沉着性皮肤病(3例)、红斑狼疮(2例)、色素性紫癜性皮病(2例)、线状苔藓(2例)，光泽苔藓(1例)、金黄色苔藓(1例)、慢性苔藓样糠疹(1例)、苔藓样药疹(1例)、银屑病(1例)最少。

表1 47例扁平苔藓患者临床信息

经确诊的扁平苔藓患者在组织病理学图片中可见角质层角化过度，颗粒层楔形增厚，基底细胞液化变性，表皮突呈锯齿状向真皮延伸，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞、个别噬色素细胞带状浸润等特征(图3)。而在RCM图像中角质层表现为较高折光的较大的无核角质形成细胞的结构(图4)，颗粒层则表现为较大的多角形细胞中央较暗，边缘围绕一圈明亮的胞质的结构(图5)。正常皮肤基底细胞在RCM图像下表现为环状的高折光的结构(图6)，而扁平苔藓患者中由于基底细胞液化变性，高折光的环状结构消失，并可见折光性较高的不规则细胞结构浸润(其中较大的高折光结构为噬色素细胞，较小的高折光结构为淋巴细胞、组织细胞)。在图7中右上方为基底细胞液化变性的图像，左下方为正常棘层细胞的图像。其中棘层细胞在RCM图像下表现为蜂巢状排列的较小的高折光细胞结构。上述两种现象在同一平面内对应组织病理中表皮向真皮延伸的现象，连续扫描此结构下延，对应组织学上的锯齿状结构。继续向下扫描可见棘层细胞结构完全消失，仅留基底细胞液化变性及淋巴细胞、组织细胞浸润的结构(图8)。根据以上与组织病理学相对应的RCM图像特征，提炼出四项图像共性特征，分别为：(1)表皮角质层颗粒层不规则增厚，对应RCM图像表现为从上向下扫描时较高折光的无核角质形成细胞结构及较大的多角形细胞结构Z轴值增大；(2)伴表皮突向下延伸的棘层不规则增厚，对应RCM图像表现为连续扫描蜂巢状排列的较小的高折光细胞结构向真皮延伸，逐渐减小并消失；(3)基底细胞液化变性，对应RCM图像表现为基底细胞高折光的环状结构消失；(4)真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润，对应RCM图像表现为真皮浅层有高折光不规则细胞结构的浸润。

根据以上四项指标分别计算单项指标、增加指标数量、任意两项指标组合时敏感性与特异性的变化。其中单项指标中敏感性最高的一项为基底细胞液化变性，为97.87%，其次为真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润，为95.74%(表2)。而随着诊断标准的增加，敏感性下降，特异性上升。当2项指标同时存在时敏感性为100%，特异性为29.03%；3项指标同时存在时敏感性降至85.10%，特异性升至64.52%；4项指标同时存在时敏感性降至最低为59.57%，特异性升至最高为87.10%。进一步分析这些数据，以确定是否有特定的组合敏感性或特异性最高，结果显示伴表皮突向下延伸的棘层不规则增厚+真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润的这一组特异性最高为93.55%，基底细胞液化变性+真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润这一组敏感性最高为93.61%(表2)。

图1 上肢散在紫红色斑片、丘疹图2 Wickham纹,表面轻度光泽，可以看到细小白线组成的网状结构图3 角质层角化过度，颗粒层楔形增厚，基底细胞液化变性，表皮突呈锯齿状向真皮延伸，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞、个别噬色素细胞带状浸润(苏木精-伊红,×200)图4 扁平苔藓患者角质层结构，可见较高折光的较大的无核角质形成细胞结构图5 扁平苔藓患者颗粒层结构，较大的多角形细胞中央较暗，边缘围绕一圈明亮的胞质图6 正常组织的基底细胞，可见基底层完整，高折光的基底细胞包围较低折光的真皮乳头图7 扁平苔藓患者基底细胞液化变性，表现为高亮的正常色素环状结构消失，并有较多较高折光的淋巴细胞、组织细胞浸润，图像下方对应为棘层细胞，表现为蜂巢状排列的高折光的细胞结构图8 扁平苔藓患者基底细胞液化变性，继续向下扫描棘层细胞消失，并有较多较高折光的淋巴细胞、组织细胞浸润

表2 扁平苔藓患者单项和任意两项指标组合的敏感性与特异性分析(%)

注：A:表皮角质层颗粒层不规则增厚；B:伴表皮突向下延伸的棘层不规则增厚；C:基底细胞液化变性；D:真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润

3 讨论

RCM在皮肤科应用20年来，在恶性黑素瘤[9]、基底细胞癌[14]等皮肤肿瘤方面的敏感性和特异性研究较多。近年来，国外学者开始对炎症性皮肤病的RCM图像的敏感性和特异性进行研究，Koller等[15]利用RCM对银屑病、接触性皮炎、真菌病等疾病进行敏感性及特异性研究，结果显示银屑病的敏感性和特异性为89.13%和95.41%，接触性皮炎为83.33%，92.31%，真菌病(PPV)为63.33%和92.89%，均较高。本研究中RCM诊断扁平苔藓敏感性最高的指标是基底细胞液化变性(97.87%)，其次为真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润(95.74%)，这可能与扁平苔藓的发病机制有关。扁平苔藓的发病机制主要是细胞介导的免疫反应，抗原激活朗格汉斯细胞，并分泌细胞因子，诱导T细胞移入炎症部位，而后T细胞被活化(主要是CD8+细胞)[16]，活化的T细胞可破坏角质形成细胞，使基底细胞液化变性，由此可见炎细胞浸润导致基底细胞液化变性，所以这两项指标敏感性均较高。这与Moscarella等[17]的研究结果一致，即扁平苔藓最显著的特征是界面皮炎的存在。但是前者比后者敏感性稍高，考虑可能与扁平苔藓疾病发展阶段有关。

伴表皮突向下延伸的棘层不规则增厚敏感性不高可能与类型相关，在扁平苔藓的消退过程中主要表现为色素萎缩型扁平苔藓，此时表皮变薄、表皮突消失[18]。本研究中共入组色素萎缩性扁平苔藓12例(占扁平苔藓患者总数的25.53%)，故此项指标敏感性较低。我们发现当增加诊断指标时，敏感性下降，特异性上升。当同时存在3项指标时，敏感性与特异性均较高，而同时存在4项指标时特异性达到87.1%，但是敏感性则降至59.57%。

在任意两项指标组合中，敏感性最高的一组是基底细胞液化变性+真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润，但其特异性较低。此时与扁平苔藓样角化病、扁平苔藓样药疹、金黄色苔藓等苔藓样皮炎等疾病难以鉴别，我们需要进一步询问病史、用药史，必要时行组织病理活检术以明确诊断。特异性最高的一组是伴表皮突向下延伸的棘层不规则增厚+真皮浅层淋巴细胞、组织细胞带状浸润，达93.55%。这两项指标在RCM图像上可以明显观察到，因此同时存在上述两项指标时可大大降低误诊率。本研究未对扁平苔藓进行分类计算，不同类型扁平苔藓敏感性及特异性可能不同，有待于进一步研究。鉴于RCM成像原理等因素，内眦、鼻翼等非平整部位及鳞屑、痂皮较多的部位无法成像。此外，由于RCM检查的无创性，提高了患者面部或敏感部位的依从性，并可予组织病理活检提供更好的部位选择的准确性[18]。

RCM作为一种有效的筛查工具，必须具备较高的敏感性，即正确识别扁平苔藓患者的能力，同时还应有较高的特异性，即正确识别非扁平苔藓患者的能力。经本研究发现，RCM诊断扁平苔藓敏感性与特异性均较高，故可以作为临床上初步筛查的工具。