急性心力衰竭患者sST2、NT-proBNP的水平变化及临床意义

高明，李琳，崔维

急性心力衰竭是临床内科常见的急症，是指心脏收缩或者舒张功能出现障碍，导致心脏排出量不足、静脉血液淤积、动脉血液灌注不足等所致的心脏循环障碍[1]。急性心力衰竭发病率高、病死率高，严重威胁患者的健康和生命质量。早发现、早诊断、早治疗是改善患者病情，减少住院时间、降低死亡率的重要措施。可溶性ST2受体（sST2）是心肌受到机械性牵拉激活心肌细胞ST2受体基因合成并分泌的心肌蛋白，研究证实[2]，sST2水平变化是反映心肌纤维化以及心室重构的敏感性指标。N-末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）是由心房肌以及心室肌细胞合成并分泌的内分泌激素，与心房和心室容积、心室重构等密切相关，是反映心室功能障碍的重要生化标志物，研究表明[3,4]，早期检测NT-proBNP可辅助临床诊断急性心力衰竭及判断预后。本研究通过检测血清sST2、NT-proBNP水平，旨在探讨其诊断急性心力衰竭及预测预后的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2016年9月至2017年3月于河南中医药大学第三附属医院收治的急性心力衰竭患者93例，其中男性57例，女性36例，年龄45~80（54.7±11.9）岁。纳入标准：①结合临床症状及体征、彩色多普勒超声心动图、胸部X线片、实验室检查等确诊为急性心力衰竭，并符合美国心脏学会指南诊断标准[5]。排除标准：①孕产妇以及哺乳期的妇女；②肝、肾功能障碍者；③合并慢性心力衰竭、急性冠脉综合症、急性ST段抬高型心肌梗死等心脏疾病患者；④急、慢性感染性疾病及自身免疫性疾病患者；⑤肺栓塞患者；⑥甲状腺功能异常患者；⑦恶性肿瘤患者。根据纽约心脏学会（NYHA）分级[6]将入组患者分为NYHA Ⅱ级、NYHA Ⅲ级、NYHA Ⅳ级。并于同期随机选取40例健康体检者为对照组，其中男性23例，女性17例，年龄42~79（53.7±13.5）岁。本研究得到医院伦理委员会的批准，研究对象及家属均在知情同意书上签字。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 急性心力衰竭患者入院后给予针对性治疗，包括祛除诱因，吸氧、限水、限盐等常规治疗，控制基础疾病，同时常规给予血管紧张素β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶，给予低剂量长效受体阻滞剂，如有其它疾病则给予针对性治疗。

1.2.2 血清sST2、NT-proBNP检测 收集入组患者入院次日清晨空腹肘静脉血以及健康体检者体检当日空腹肘静脉血5 ml，以3000 r/min的速度离心10 min，留取血清装于EP离心管中，在-20℃环境下保留，留待检测。采用酶联免疫吸附法测定血清sST2，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒上说明进行相关操作。采用酶联免疫吸附法测定血清NT-proBNP，试剂盒由南京基蛋生物有限公司提供，检测仪器为西门子CeNTaurXP。

1.2.3 随访 患者出院后通过门诊或者电话随访，每月随访1次，随访内容包括病情变化和终点事件，终点事件定义为再发心肌梗死、心力衰竭急性发作、心绞痛或者心源性死亡。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析，定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组独立样本的比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。定性资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）评估sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭的诊断价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 各组性别比例、年龄、体质指数（BMI）、原发疾病比例比较，差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 血清sST2、NT-proBNP水平比较 急性心力衰竭患者血清sST2、NT-proBNP水平高于对照组，并且随着NYHA分级越高，血清sST2、NT-proBNP水平越高，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

2.3 血清sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭的诊断价值 采用ROC曲线下面积AUC评估血清sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭的诊断价值，结果显示，血清NT-proBNP的AUC为0.807（95%CI：0.723~0.891，P＜0.05），最佳截断值为3278.69 pg/ml，此时的灵敏度、特异性分别为0.79、0.86，准确性为0.82；血清sST2的AUC为0.781（95%CI：0.694~0.869，P＜0.05），最佳截断值为4168.22 pg/ml，此时的灵敏度、特异性分别为0.83、0.89，准确性为0.91（图1）。

表1 不同组别一般资料比较

表2 血清sST2、NT-proBNP水平比较（±s）

表2 血清sST2、NT-proBNP水平比较（±s）

注：sST2：可溶性ST2受体; NT-proBNP ：N-末端脑利钠肽前体；与对照组比较，aP＜0.05；与NYHA Ⅱ级比较，bP＜0.05；与NYHA Ⅲ级比较，cP＜0.05

项目 NYHAⅡ级（n=41） NYHAⅢ级（n=28） NYHAⅣ级（n=24） 对照组（n=40） P值sST2（pg/ml） 4297.19±984.68a 5381.62±925.52ab 7239.35±1034.97abc 246.91±73.25 ＜0.001 NT-proBNP（pg/ml） 3298.17±802.63a 4752.34±961.20ab 5924.68±885.52abc 133.29±34.43 ＜0.001

2.4 不同水平血清sST2、NT-proBNP心血管事件发生率比较 本研究中所有急性心力衰竭患者均得到随访，sST2以中位数5168.32 pg/ml为界将患者分为两组，sST2≥5168.32 pg/ml组患者心血管不良事件发生率为36.54%，高于sST2＜5168.32 pg/ml组患者的14.63%，差异有统计学意义（P=0.018）；NT-proBNP以中位数4579.15 pg/ml为界将患者分为两组，NT-proBNP≥4579.15 pg/ml组患者心血管不良事件发生率为28.57%，高于NT-proBNP＜4579.15 pg/ml组患者的11.36%，差异有统计学意义（P=0.039）。

图1 血清sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭的诊断价值

3 讨论

心力衰竭重要的病理学机制是心室重构，即心脏负荷加重或者原发性心肌损害使心室反应性肥大及扩张，改变心肌细胞以及孕期心肌细胞外胶原基质的合成和降解失衡[7]。因此，参与心室重构的指标有望成为临床辅助诊断及评估心力衰竭的标记物。ST2属于白细胞介素-1受体/Toll样家族，是由生物机械性牵拉心肌细胞后合成并分泌的蛋白质，主要包括sST2和跨膜型ST2（ST2L）。研究表明[8,9]，sST2以“诱饵受体”的形式与ST2L竞争而与特异性配体IL-33结合，进而抑制IL-33/ST2L的信号通路而导致Th1/Th2比例紊乱，进而引起免疫功能失衡以及炎症细胞因子的分泌和释放，加速心室重构，引发心脏功能障碍。sST2介导急性心力衰竭的心室重构[10]。NT-proBNP是由心室肌细胞合成并分泌的激素，在机体内半衰期较长且稳定性好，不易受个体变异如年龄、肥胖等影响，是临床诊断疾病的理想标志物[11]。研究发现[12]，NT-proBNP在早期心室功能异常时无明显改变，而在心力衰竭患者中水平显著升高，与心室重构密切相关。Darche等[13]研究表明，NT-proBNP与急性心力衰竭患者心脏功能有关，是临床诊断急性心力衰竭的敏感性指标。

本研究结果显示，急性心力衰竭患者血清sST2、NT-proBNP水平显著高于健康体检者，提示血清sST2、NT-proBNP参与急性心力衰竭的发病过程，与有关研究结果一致[14]。并且急性心力衰竭NYHA分级越高，血清sST2、NT-proBNP水平越高，说明血清sST2、NT-proBNP可作为评估急性心力衰竭病情严重程度的重要指标。采用ROC曲线下面积AUC评估血清sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭的诊断价值，结果表明，sST2的AUC为0.807，灵敏度和特异性分别为0.79、0.86，准确性为0.82，而NT-proBNP的AUC为0.781，灵敏度和特异性分别为0.83、0.89，准确性为0.91，提示血清sST2、NT-proBNP对急性心力衰竭具有较高的诊断价值。

急性心力衰竭预后较差，很多患者经治疗后仍有可能出现不良心血管事件，严重者甚至可能发生心源性死亡。因此，早期预测急性心力衰竭预后，并采取针对性干预措施，对减少不良心血管事件发生，改善患者预后有重要意义。本研究结果显示，sST2≥5168.32 pg/ml组患者心血管不良事件发生率高于sST2＜5168.32 pg/ml组患者，NT-proBNP≥4579.15 pg/ml组患者心血管不良事件发生率高于NT-proBNP＜4579.15 pg/ml组患者，提示血清sST2、NT-proBNP可作为预测急性心力衰竭预后的重要指标，与贝雪艳等[14,15]研究结果一致。

综上所述，血清sST2、NT-proBNP参与急性心力衰竭的发病过程，并与病情严重程度及预后密切相关，早期检测可作为临床辅助诊断急性心力衰竭和评估病情的重要指标，同时也可预测患者心血管不良事件的发生，有重要临床参考价值。