完全血运重建对合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者预后影响的Meta分析

严广东，吴璠，杨慧，李彪

随着急性心肌梗死（AMI）绿色通道的广泛开展，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选治疗手段，其可尽快开通罪犯血管，恢复心肌灌注，明显降低了心肌梗死的风险，改善患者预后。然而大量临床研究发现，在STEMI患者中，有超过50%的患者往往同时合并有多支血管病变（MVD），明显增加患病风险，增加了主要心脏不良事件（MACE）的发生率，大大恶化了患者预后[1,2]。STEMI合并MVD是指除罪犯血管外，同时伴有其他存在明显狭窄的非罪犯血管，对于此类患者，选择一个优化介入治疗方案显得更为重要。近年来有较多国内外研究指出，对于合并MVD的STEMI患者，完全血运重建治疗策略是安全有效的，可以改善患者预后，同时降低患者再次手术风险[3]。也有研究认为完全血运重建治疗对患者预后无明显获益[4,5]。目前对于合并MVD的STEMI患者的介入干预策略仍存在较大争议，无统一定论，缺乏科学性系统评价。本研究通过收集有关针对合并MVD的STEMI患者介入治疗策略的随机对照研究，对完全血运重建治疗合并MVD的STEMI患者的预后进行系统评价，以期为临床介入治疗策略的选择及应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验，无论是否进行分配隐藏或采用盲法，语种不限。

1.1.2 研究对象 结合术前心电图及急诊冠状动脉造影，确诊为急性STEMI合并多支血管病变患者，无慢性完全闭塞性病变，无心源性休克，无严重瓣膜性疾病，无冠状动脉旁路移植术史。

1.1.3 干预措施 根据介入治疗策略分组，完全血运重建为试验组，仅罪犯血管PCI为对照组，试验组对患者罪犯血管和病变狭窄＞50%有临床意义的非罪犯血管均行PCI，即完全血运重建；对照组对患者仅罪犯血管行PCI。

1.1.4 结局指标 MACE发生率、心血管死亡率、全因死亡率、再发心肌梗死、再次血运重建。

1.2 排除标准 ①非治疗性的临床研究、实验研究和非原始文献；②文献试验设计不严谨，随机分期、自身对照；③试验组与对照组在临床用药上存在明显差异；④研究对象涉及非急性STEMI者；⑤重复发表或数据不详文献；⑥具体研究过程记录不详。

1.3 检索策略 按照Cochrane协作网工作手册的要求制定的检索策略。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、CBM、CNKI及万方数据库，筛选中英文文献及其参考文献。检索日期从各数据库建立至2018年3月。主要的中文检索词包括：介入治疗、PCI、血运重建、急性心肌梗死、多支血管病变、随机对照试验，以及相应的其他不同表达方式；主要的英文检索词包括：percutaneous coronary intervention、PCI、revascularization、acute myocardial infarction、AMI、myocardial infarction、multivessel disease、MVD、randomized controlled trial、RCT。

1.4 文献筛选及资料提取 根据文献纳入标准和排除标准，先由两名研究人员分别进行独立评价和提取，再交叉核对，对有分歧而难以确定是否纳入的文献，由第3位研究人员协助解决，缺乏的资料与原作者联系索取。所有数据通过标准表格独立提取，提取资料主要包括：①一般资料：包括文献题目、作者姓名、发表日期、国家、分组、随访时间、文献来源；②研究特征：包括研究对象的特点(例数、年龄、性别、病程、病情等)、各组间的基线可比性、干预措施；③研究评价指标。

1.5 文献质量评价 采用改良Jadad量表对纳入研究进行质量评价，内容主要包括：采用何种随机分配方法、是否进行分配隐藏、有无采用盲法评价、有无数据偏倚、是否选择性报告结果及其他偏倚。最高为7分，Jadad量表将纳入研究根据质量评分，1~3分为低质量研究，4~7分为高质量研究。

1.6 统计学分析 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。计数资料用相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）表示，计量资料用标准化均数差（SMD）及95%CI表示；各纳入研究结果之间的异质性分析采用χ2检验，若P＞0.1，I2＜50%，研究结果间具有同质性，则采用固定效应模型统计分析；若P≤0.1，I2≥50%，研究结果间存在异质性，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，对异质性来源不明的采用随机效应模型统计分析。采用漏斗图分析纳入研究是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出英文文献473篇和中文文献59篇，经过阅读文章题目和摘要后选择130篇文献；根据纳入和排除标准，及仔细阅读全文，最终共纳入11项研究[3,6-15]：共3697例患者纳入研究，其中试验组1675例，对照组2022例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究基本特征及质量评价结果 纳入的11项研究均为随机对照试验，9项研究[3,6-13]按照随机数字法分配，7项研究[3,6-10,13]提及盲法，所有研究均未描述是否采用分配隐藏及是否存在失访或退出，采用改良Jadad量表对所纳入研究进行质量评价。纳入研究基本特征及质量评价结果见表1。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组MACE的比较 10项研究[3,6-14]比较了完全血运重建组和仅罪犯血管PCI组的MACE发生率情况，其异质性检验为P=0.03，I2=53%，提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示试验组MACE发生率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.53，95%CI：0.42~0.69，P＜0.001）（图2）。

2.3.2 两组心血管死亡率的比较 8项研究[6-9,11,13-15]比较了完全血运重建组和仅罪犯血管PCI组的心血管死亡率情况，其异质性检验为P=0.94，I2=0%，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示试验组心血管死亡率低于对照组，差异有统计学意义（RR=0.46，95%CI：0.30~0.71，P＜0.001）（图3）。

2.3.3 两组全因死亡率的比较 11项研究[3,6-15]比较了完全血运重建组和仅罪犯血管PCI组的全因死亡率情况，其异质性检验为P=0.51，I2=0%，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示试验组全因死亡率低于对照组，差异具有统计学意义（RR=0.68，95%CI：0.50~0.92，P=0.01）（图4）。

2.3.4 两组再发心肌梗死的比较 11项研究[3,6-15]比较了完全血运重建组和仅罪犯血管PCI组的再发心肌梗死情况，其异质性检验为P=0.26，I2=19%，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示两组再发心肌梗死率的差异无统计学意义（RR=0.74，95%CI：0.54~1.01，P=0.06）（图5）。

2.3.5 两组再次血运重建的比较 10项研究[6-15]比较了完全血运重建组和仅罪犯血管PCI组的再次血运重建情况，其异质性检验为P=0.81，I2=0%，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示试验组再发心肌梗死低于对照组，差异有统计学意义（RR=0.38，95%CI：0.31~0.47，P＜0.001）（图6）。

2.4 发表偏倚分析 对最终纳入研究进行发表偏倚分析，如图7~8，结果显示各个研究效应点基本整体呈左右两侧对称分布，说明纳入研究无明显的发表性偏倚，Meta分析结果可信。

3 讨论

随着全球糖尿病、高血压病等冠心病危险因素的不断增加，及人口老龄化加重，目前STEMI患者中合并MVD明显增多，且与预后不良紧密相关[2]。Braga等[16]认为MVD是AMI发生MACE的独立危险因素，与单支血管病变相比，MACE的发生率会明显升高，严重影响患者预后，增加临床治疗难度。多项研究通过尸检和血管内超声显示，AMI患者合并MVD者并不仅是罪犯血管处于易损状态，实际同时存在多个易损或易破裂的斑块[17]。且Tsiamis等[18]对行PCI术的急性冠脉综合征患者的造影随访发现，非梗死动脉可由临界病变发展为严重病变，由稳定性斑块转变为不稳定性斑块，导致心血管MACE发生率增加，并且认为AMI是非梗死动脉病变进展的独立预测因素。另外，STEMI合并MVD患者除了合并复杂冠状动脉病变，还存在更严重的高凝状态、炎性反应、及心功能低下等，这些都会明显影响患者术后及预后情况。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

图2 两组术后MACE的比较

图3 两组术后心血管死亡率的比较

图4 两组术后心血管死亡率的比较

图5 两组术后全因死亡率的比较

图6 两组术后再发心肌梗死的比较

图7 两组术后MACE比较的漏斗图

图8 两组术后全因死亡率比较的漏斗图

直接PCI已成为STEMI患者首选治疗方式[19]，目前指南对于STEMI合并MVD患者的冠状动脉血运重建，仅给出了在急诊手术期开通罪犯血管的指导意见，而对于非梗死动脉病变如何处理则未给予明确指导意见。STEMI合并MVD患者的血运重建策略选择已成为心血管领域的研究热点，是完全血运重建还是仅干预罪犯血管仍然存在争议，缺乏足够的循证医学证据。

既往认为，仅干预罪犯血管可以规避操作过程延长引起的各类并发症，如造影剂肾病、非梗死区心肌缺血、大出血等。然而，随着手术者业务能力提升，及介入器械、技术的发展，使完全血运重建变得更可靠可控和可重复[20,21]。同时，理论研究上亦有相关发现，有学者[22]发现AMI患者进行完全再血管化治疗比不完全再血管化治疗死亡危险要降低数倍，指出非完全血运重建是预后不良的独立危险因素，尤其在合并糖尿病、肾功能不全或心功能不全时对预后影响会更为明显。PCI后非梗死动脉病变会逐步加重、及趋于不稳定，已成为AMI患者直接PCI后死亡的一项主要原因[18]。故有学者认为非梗死动脉病变的进展和恶化是再次血运重建的主要原因[23]。临床技术和理论研究显示，对于STEMI合并MVD患者，完全再血管化治疗是可行及有效的治疗手段。

本研究选取MACE发生率、心血管死亡率、全因死亡率、再次心肌梗死、再次血运重建为主要结局指标，其可以较全面准确的反应PCI后患者预后情况，通过以上指标进行科学准确的系统评价。研究结果显示，对于合并MVD的STEMI患者，PCI后的MACE发生率、心血管死亡率、全因死亡率及再次血运重建情况完全血运重建组均低于仅罪犯血管干预组，且差异有统计学意义，提示完全血运重建策略在合并MVD的STEMI患者治疗上是安全有效的，可达到改善预后目的，及减少再次手术风险，可作为一项优化治疗方案，在临床推广运用。

本次Meta分析具有一定的局限性：①纳入研究大部分描述了随机方法，但无文献具体描述是否实施了隐藏分组，可能会导致研究结果评价不客观；②部分研究未描述是否实施盲法，可能会导致实施偏倚和测量偏倚；③纳入研究的样本量仍相对较小，会影响检验效能；④各研究间使用球囊、支架等手术器械种类及数目并不完全相同，且手术者的技术水平不同，会对结果产生一定干扰；⑤纳入研究完全血运时间节点存在一定差异，可能会对研究结果产生一定影响。

目前一致认为，急诊介入治疗是STEMI患者最有效治疗，而合并MVD的STEMI治疗是临床棘手问题，具体血运重建策略选择已成为重要研究领域，本研究显示完全血运重建策略对合并MVD的STEMI治疗有重要临床价值。当然，为更科学准确地评价完全血运重建对合并MVD的STEMI患者的预后改善作用，今后研究应尽可能的进一步增大样本量，详细描述试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏，同时将完全血运重建时间节点亦纳入研究。