自我效能及社会支持对创伤性骨折患者心理弹性影响的路径分析*

金明霞，侯晓莉 ，刘晓霞，胡宁宁（甘肃省人民医院骨一骨四科；甘肃省人民医院干二呼吸科；甘肃省中医院，甘肃兰州，70000）

心理弹性是个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力的良好适应过程［1］，是个体从困难、挫折和不幸中恢复和调整过来的能力。良好的心理弹性可以使个体具有抗压能力，使人拥有积极的应对方式和健康的心理水平，是个体心理健康的重要保护因子［2-4］。随着经济发展和科学技术的进步，创伤性骨折的发生率明显升高，不仅给患者躯体造成严重损伤，带来功能障碍，还伴有一系列的心理反应。而高心理弹性水平者，能促进机体积极面对应急事件并表现出积极的心理反应。研究显示［5-7］，心理弹性作为个体的一种潜能和品质，可通过干预其影响因素提高。研究证实［8］，自我效能、社会支持是影响心理弹性的重要因素。因此，本研究通过路径分析的方法，找出创伤性骨折患者自我效能、社会支持对心理弹性的影响路径，以期为临床护士制订创伤性骨折患者心理干预措施提供参考依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2018年1月—12月在本院骨科住院的177例创伤性骨折患者。男115例，女 63 例；年龄 20～80 岁，平均（41.82 ±17.53）岁。纳入标准：符合创伤性骨折诊断标准；年龄≥18岁；意识清楚。排除标准：合并其他严重的躯体疾病；语言沟通障碍者。并经本院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻、医疗保障、人均月收入等。

1.2.2 中文版心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 由美国心理学家Connor和 Davidson 编制［9］，YU 等［10］于 2007年翻译并修订。该量表包括坚韧性（13个条目）、力量性（8个条目）、乐观性（4个条目）3个维度，共25个条目，采用Likert 5级评分，即“完全不是这样”“很少这样”“有时这样”“经常这样”“几乎总是这样”，分别赋0～4分，总分0～100分，得分越高，说明心理弹性水平越好。其Cronbach’s α系数为0.90，适合用于监测临床患者的心理弹性。

1.2.3 中文版一般自我效能感量表（generalself-efficacy scale，GSES） 由德国学者 Schwarzer［11］于 1981年编制，中文版由张建新［12］1995年翻译并使用。该量表为单维结构，只统计总量表分。共10个条目，主要反映对自身能力的肯定程度 各条目采用Likert 4级计分法，从“完全不正确”到“完全正确”分别计1～4分。总分10～40分，得分越高，说明自我效能水平越高。其Cronbach’s α系数为0.91，具有良好的信效度。

1.2.4 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS） 由肖水源等［13］设计编制，共10个条目，包括客观支持（3个条目）、主观支持（4个条目）和对支持的利用度（3个条目）3个维度。计分方法：条目 1～4、8～10 采用 Likert 4 级评分法，即从“从不”到“经常性”分别计 1～4分；条目 5为A～E 5项计总分，每项从“无”到“全力支持”依次计 1～4分；条目6、7有几个来源计几分，“无任何来源”计0分。总分12～72分，得分越高，说明社会支持程度越好。该量表各维度及总分的内部一致性信度为0.89～0.94.

1.3 资料收集方法

向患者及家属介绍本研究的目的及意义，征得同意后，在计划出院前1d由经过培训的护士发放问卷，统一指导，并当场收回。如老年人因视力、文化水平等限制无法自行填写时，由调查员按照统一方式读出问题，根据其回答记录。共发放问卷190份，回收190份，剔除无效问卷13份，有效问卷177份，有效率93.20%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS17.0及AMOS21.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差描述，统计学方法分别采用t检验、单因素方差分析、Pearson相关分析、多元线性回归分析和路径分析进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤性骨折患者心理弹性、社会支持及一般自我效能情况

创伤性骨折患者心理弹性总分（60.40±18.28）分，处中等水平，其中坚韧性、力量性、乐观性维度得分分别为 （30.58±10.57） 分、（20.44±5.99） 分、（9.38±3.07）分；社会支持总分为（42.74±11.39）分，处于中等水平，其中主观支持、客观支持、对支持的利用度维度得分分别为（25.54±6.12）分、（9.15±4.06）分、（8.24±2.49）分；一般自我效能得分为（23.94±6.68）分，处于中等水平。

2.2 创伤性骨折患者心理弹性的单因素分析

创伤性骨折患者心理弹性的单因素分析见表1。由表1可见，不同性别、年龄和经济收入的创伤性骨折患者的心理弹性得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），其他项目比较，差异无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.3 创伤性骨折患者心理弹性与社会支持、一般自我效能的相关性分析

创伤性骨折患者心理弹性与社会支持、一般自我效能的相关性分析见表2。由表2可见，创伤性骨折患者心理弹性总分及各维度得分与一般自我效能、社会支持总分及各维度得分均呈正相关（均P＜0.001）。

表1 创伤性骨折患者心理弹性的单因素分析（n=177；分，±S）

表1 创伤性骨折患者心理弹性的单因素分析（n=177；分，±S）

项目性别n 心理弹性得分t/F P男 女115 62 62.70±17.35 56.13±19.322.311 0.022年龄（岁）≤30 31～40 41～50 51～60＞60婚姻未婚已婚其他文化程度小学及以下初中高中本科及以上职业工人农民学生退休人员其他居住地城市农村医疗保险省医保市医保城镇居民新农合自费经济收入(元)＜1000 1000～2000 2001～3000＞3000 57 28 26 34 32 66.36±16.93 69.00±13.48 62.27±13.52 53.18±18.47 48.41±19.23 9.418＜0.001 34 121 22 58.09±17.89 61.04±18.69 60.41±17.08 0.3460.708 55 55 38 29 56.72±19.79 60.71±17.67 62.16±15.35 64.48±19.58 1.352 0.259 31 91 13 21 21 58.90±20.19 62.05±19.08 57.08±12.02 53.76±11.66 64.14±19.58 1.2650.285 55 122 63.22±19.51 59.13±17.64-1.380 0.169 10 26 15 83 43 59.50±13.96 60.92±21.42 63.67±24.47 58.63±17.27 62.58±16.97 0.4740.755 54 31 35 57 54.74±17.04 60.35±20.96 60.86±16.06 65.50±18.06 3.344 0.021

2.4 创伤性骨折患者心理弹性影响因素的多重线性回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，心理弹性总分作为因变量，进行多重线性逐步回归分析，变量进入方程的水准为α=0.05，剔除水准为 α=0.10。性别赋值方式为：男=1，女=2；人均月收入赋值为 ：＜1000=1，1000～2000=2，2001～3000=3，＞3000=4。创伤性骨折患者心理弹性影响因素的多元线性回归分析见表3。由3可见，社会支持、一般自我效能及年龄进入回归方程，是创伤性骨折患者心理弹性的影响因素（均P＜0.001）。

2.5 创伤性骨折患者社会支持、一般自我效能对心理弹性影响的路径分析

通过参考相关文献［1-2，14-16］，并根据以上多个自变量跟因变量之间的相关和回归关系，将社会支持、一般自我效能、年龄为自变量，心理弹性为因变量建立假设路径分析模型（图1），并对模型进行修正。修正后的模型适配度评价指标，χ2=0.000，为完美适配模型。根据模型提示，创伤性骨折患者一般自我效能对心理弹性有直接正向效应作用 （路径系数为0.343），社会支持对心理弹性有直接正向效应作用（路径系数为0.557），也可通过一般自我效能对心理弹性产生间接正向效应作用 （路径系数为0.154）、年龄对心理弹性起负向效应，可分解为直接影响（路径系数为-0.150）和通过一般自我效能的间接影响（路径系数为-0.027）。创伤性骨折患者社会支持、一般自我效能、年龄对心理弹性的影响路径分析见表4。

3 讨论

3.1 创伤性骨折患者心理弹性处于中等水平

本研究显示，创伤性骨折患者心理弹性得分（60.40±18.28）分，与陈露露等［14］针对妇科癌症患者心理弹性调查结果（60.09±19.38）分接近。但低于美国基层卫生服务机构患者的心理弹性得分（71.80±18.40）分［17］，也低于我国健康人群的心理弹性得分（70.50±13.48）分［18］。 这可能是由于创伤性骨折是个突发的应急事件，创伤瞬间造成个体躯体运动功能损伤，受伤者由独立健康的个体转变为可能残疾的个体，这种应急刺激给患者心理造成重大的打击，加上患者入院后接收手术或保守治疗，以及各种治疗及疾病本身带来的疼痛，导致患者产生不同程度的焦虑、恐惧、紧张等负性情绪，进而影响其心理弹性水平［15］。其提示在临床护理及居家照护时应注重患者的心理弹性水平，由于心理弹性是个体的一种潜能和品质，可以通过培训和干预获得提高［19］，因此对创伤性骨折患者进行创伤与应激等针对性的心理干预，提高其心理弹性水平，减少负性事件对患者的影响，达到促进患者身心康复的目的。

表2 创伤性骨折患者心理弹性与社会支持、一般自我效能相关性分析 （n=177，r）

表3 创伤性骨折患者心理弹性影响因素的多重线性回归分析 （n=177）

表4 创伤性骨折患者社会支持、一般自我效能、年龄对心理弹性的影响路径分析 （n=177）

图1 创伤性骨折患者心理弹性影响因素的路径分析模型

3.2 社会支持对创伤性骨折患者心理弹性有直接与间接的正向效应

本研究结果显示，创伤性骨折患者心理弹性总分及各维度得分与社会支持总分及各维度得分成显著正相关，说明创伤性骨折患者得到的社会支持越好，其心理弹性水平越高。这与国内外相关研究［16，20］相同。 多重线性回归分析显示，社会支持是创伤性骨折患者心理弹性的影响因素。进一步路径分析显示，社会支持对创伤性骨折患者心理弹性的总效应高达0.711，社会支持不仅直接影响心理弹性，又通过自我效能对其产生间接影响，中介效应占总效应的比例为21.7%，说明自我效能在社会支持对心理弹性的影响中起部分中介作用。由于社会支持是个体受到应激的重要缓解因素［21］，能增加患者耐受并应对应激的能力和决心，从而减少与应激相关的负心情绪，有助于患者应对逆境、压力，提高其心理弹性水平。因此，对于创伤性骨折患者，护理人员应了解患者亲人、朋友、同事等支持情况，使患者意识到支持的重要性，鼓励患者多交流。同时鼓励家属多给予患者情感的支持，以增强其心理弹性水平。

3.3 自我效能对创伤性骨折患者心理弹性有直接的正向效应

本研究显示，创伤性骨折患者自我效能与心理弹性呈显著正相关（r=0.638，P＜0.001），这与国内相关研究结果［19，22］一致，说明创伤性骨折患者自我效能愈好，其心理弹性水平愈高。多元回归分析显示，创伤性骨折患者自我效能是心理弹性的影响因素。进一步路径分析显示，创伤性骨折患者自我效能对心理弹性有直接的正效应。心理弹性本质上是一种应对逆境、压力的能力［19］，而自我效能是个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是个体对自我行为能力的认知与评价［23］，是从自信的角度看待个体处理生活中各种压力的能力，因此，个体越是认同这种能力，其心理弹性水平越高。高自我效能者能够建立良好的认知评价体系，正确对待自身疾病，积极应对不良反应，降低面对困难时的焦虑、抑郁情绪，提高应对压力的信心和能力，其心理弹性水平较高［24］。 时慧洁［25］对创伤性骨折患者自我效能进行干预，结果显示，干预后患者在疾病的认识、病情的评估以及综合自我评估能力方面均有了提高，且患者的心理弹性水平也有提升。提示临床护士应加强对创伤性骨折患者自我效能的干预，引导患者积极应对创伤性骨折带来的负心情绪，进而提高患者的心理弹性，加快身心恢复速度。

3.4 年龄对创伤性骨折患者心理弹性有直接与间接的负向效应

年龄对患者心理弹性的影响，目前尚无统一的研究结果。GILLESPIE［26］等研究显示，年龄与患者心理弹性无显著相关性。而本研究显示，年龄在30～40岁的创伤性骨折患者，心理弹性得分较高，60岁以上创伤性骨折患者心理弹性得分较低。回归分析显示，年龄是创伤性骨折患者心理弹性的独立影响因素，这与FRIBORG等［27］的研究结果一致。进一步路径分析显示，年龄对心理弹性的总效应为-0.177，年龄不仅对心理弹性有直接的负向影响（路径系数为-0.150），还可通过影响一般自我效能从而间接影响心理弹性（路径系数为-0.027）。分析原因，创伤性骨折患者年龄越大，其思想负担越重，担心疾病预后等不良反应而产生消极情绪，从而影响患者的心理弹性水平。提示对老年创伤性骨折患者进行护理时，应有针对性的进行心理护理及健康教育，以帮助患者更好的了解疾病相关知识，鼓励其以积极地心态应对疾病，从而改善患者的心理弹性水平，促进疾病康复。

4 结论

创伤性骨折患者心理弹性处于较低水平，社会支持、一般自我效能、年龄是创伤性骨折患者心理弹性的主要影响因素，其中社会支持与年龄对心理弹性有直接与间接的影响，一般自我效能对其有直接的影响。因此，在临床护理中应针对其影响因素进行个体化的心理干预，鼓励以积极的方式应对疾病，以改善患者的心理弹性水平，促进身心康复。