乳腺癌患者PICC置管侧上肢自我感觉症状分布特点及症状群研究*

陈玲，王黎，李新萍，张静，张明帅

（新疆医科大学附属肿瘤医院护理部，新疆乌鲁木齐，830011）

近年来女性乳腺癌的发病率普遍呈上升趋势，乳腺癌已位居全球女性癌症发病的首位。据统计［1］，在我国女性乳腺癌发病率已跃居女性第1位最常见的恶性肿瘤。以手术为主的综合治疗包括化疗、放疗等是目前乳腺癌最主要的治疗手段。化疗已被众多临床试验证实可显著降低乳腺癌局部复发率、远处转移率、死亡率。但由于化疗药物刺激性强，在临床使用中常出现静脉炎、局部组织坏死等反应，临床安全性较差。经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC） 可有效提高化疗安全性［2］，但是也会给患者带来不舒适的症状体验，如置管侧上肢出现麻木、肿胀、僵硬等一系列感觉症状，并且这些症状通常不是单一发生的，而是有多个症状伴随，以“症状群”［3-4］的形式存在。乳腺癌的化疗周期一般为4～8个周期，有时甚至更长，这些症状给患者的身心造成严重伤害，导致其生活质量下降。因此，本研究通过探讨乳腺癌患者PICC置管术后上肢自我感觉症状分布特点和症状群，旨在为患者症状管理和干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取2017年6月至2018年12月在本院乳腺外科住院确诊为乳腺癌且需行化疗的患者为研究对象。纳入标准：①确诊为乳腺癌并且行PICC置管术；②年龄≥18岁；③知情同意，置管期间完成制订的化疗方案。排除标准：①置管侧上肢有过手术史、受伤史；②合并其他严重疾病，如严重的心力衰竭、肾衰竭等；③认知和沟通功能障碍；④置管期间出现相关并发症需拔除导管。本研究中探索性因子分析，样本数最好为变量数的10倍以上，并且大于100［5］。本研究变量数涉及一般资料变量6个和7个症状条目，估算样本为130例，考虑20%的无效率，最终估算样本至少为156例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 调查表自行设计，内容包括患者年龄、文化程度、婚姻、肿瘤分期，手术方式和PICC置管时间等。

1.2.2 上肢自我感觉症状 参照中文版安德森症状调查量表 （MD anderson symptom inventory，MDASIC）［6］，自行设计 PICC置管侧上肢自我感觉症状调查表，调查表包含7个上肢症状：穿刺点疼痛感、穿刺点瘙痒感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢肿胀感，肩关节活动障碍。 每个症状以问句形式进行调查，如“您的置管侧上肢是否有上肢肿胀感?”以“是”和“否”作答，“是”计 1分，“否”计0分。 用专家内容效度（CVI）对调查表进行效度评定。邀请护理专家3名对每个条目从“非常不相关、不相关、相关、非常相关”4个等级进行测评，分别赋值1、2、3、4分。结果显示CVI值为0.840，具有较好的内容效度。

1.3 资料收集方法

调查时间分别在PICC置管术后3个月内、3～个月及5～7个月，由具有一定临床护理经验并且经过PICC相关资质培训的护理人员采用统一的调查表进行调查。调查中通过一对一询问的形式收集资料，同时结合现场调查、电话随访等多种形式，确保收集资料的完整性和可靠性。本调查在患者PICC置管术后3个月内发放120份问卷，回收118份有效问卷，有效回收率98.33%；3～个月发放118份问卷，回收112份有效问卷，有效回收率94.91%；5～7个月放116份问卷，回收116份有效问卷，有效回收率100.00%。无效问卷均因患者为少数民族患者，因理解有误使问卷回答错误导致问卷无效。

1.4 统计学方法

所得的数据资料使用EpiData3.2录入，采用SPSS l8.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比描述，不同时间点测量结果的比较采用重复测量方差分析，采用Bonferroni法进一步两两比较，检验水准为α=0.05/n。症状群分析采用探索性因子分析，采用方差最大化正交旋转简化因子结构，提取特征根>1、因子载荷>0.4作为公因子。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

符合纳入标准共346例患者，均为女性，年龄24～63 岁，平均（49.86±14.23）岁；小学及以下 110例，初中116例，高中/中专90例，大学及以上30例；未婚6例，已婚328例，离异或丧偶12例；家庭居住地为城市145例，乡镇或农村201例；置管时间 3个月 118例，3～个月 112例，5～7个月 116例；改良根治术198例，单纯切除+前哨淋巴结活检术66例，保乳手术82例；乳腺癌分期标准［7］分为：I期38例，Ⅱ期221例，Ⅲ期87例。

2.2 乳腺癌患者PICC置管术后患侧上肢自我感觉症状及其时间变化趋势

患者术后患侧上肢出现一系列的症状中发生率最高的3个症状是穿刺点瘙痒感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺点疼痛感 71例（20.5%）。乳腺癌患者PICC置管术后患侧上肢自我感觉症状及其时间变化趋势见表1。从表1可见，在不同时间点穿刺点疼痛感发生率、穿刺点瘙痒感发生率、上肢麻木感发生率、上肢僵硬感发生率、肩关节活动障碍发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.001），其中穿刺点疼痛在术后 3个月内发生率最高，其分别与3～个月和5～7个月发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.017）；穿刺点瘙痒感、上肢麻木感、上肢僵硬感、肩关节活动障碍在术后5～7个月内发生率最高，其分别与3个月和3～个月发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.017）。上肢沉重感、肿胀感术后不同时间段发生率比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.3 乳腺癌患者PICC置管术后患侧上肢自我感觉症状群情况

Bartlett检验和KMO球形检验得出，Bartlett球形检验P=0.000，KMO=0.870说明适合做因子分析。提取特征值>1.0的3个因子、因子载荷>0.4的症状纳入症状群（见表2），占总变异的66.81%。根据各症状群的组成，将其分别命名，因子1为穿刺点相关症状群（穿刺点疼痛感、穿刺点瘙痒感），因子2为血管回流障碍相关症状群（上肢沉重感、上肢肿胀感），因子3为神经感觉相关症状群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩关节活动障碍）。

表1 乳腺癌患者PICC置管术后患侧上肢自我感觉症状及其术后时间变化趋势 n/%

表2 各症状因子载荷矩阵

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势且随着乳腺癌早期诊断、早期手术的广泛开展，以及术后靶向化疗，其生存率逐年提高。乳腺癌对患者生活、情感、精神等功能障碍加重了患者的抑郁、焦虑、恐惧等负性情绪。由于乳腺癌患者4～8个化疗周期不等，这就意味着患者可能长期带管生活，PICC长期留置会给患者生活带来不便，这些都会产生负性情绪，患者会出现焦虑、不安、抑郁等从而影响患者的生活质量［8］。本研究发现，患者PICC术后患侧上肢可出现一系列的症状，如穿刺点疼痛感、穿刺点瘙痒感、上肢沉重感、上肢麻木感、上肢僵硬感、上肢肿胀感，肩关节活动障碍，其中发生率最高的3个症状是穿刺点瘙痒感92例（26.6%）、上肢僵硬感85例（24.6%）、穿刺点疼痛感71例（20.5%）。本研究通过探索性因子分析发现，乳腺癌术后PICC置管后存在3个独立的症状群，分别为穿刺点相关症状群（穿刺点疼痛感、穿刺点瘙痒感），血管回流障碍相关症状群（上肢沉重感、上肢肿胀感），神经感觉相关症状群（上肢僵硬感、上肢麻木感，肩关节活动障碍）。

3.1 穿刺点相关症状群

本结果显示，穿刺点相关症状群为穿刺点疼痛感、穿刺点瘙痒感，其中穿刺点疼痛感在术后3个月内发生率最高（27.1%），穿刺点瘙痒感在术后5～7个月时发生率最高（36.2%）。随着时间的推移，患者对置管的适应性增加，其穿刺点疼痛症状的发生率也逐渐下降，但是穿刺点瘙痒的症状随着时间的延长而增加，这与穿刺点置管及各种辅料的化学性刺激及穿刺点感染有一定的关系。这提示要密切关注患者的穿刺部位是否发生红肿，同时及时更换敷料及消毒材料［9-10］。

3.2 血管回流障碍相关症状群

本结果显示，上肢沉重感、上肢肿胀感在术后5～7个月发生率最高，术后不同时间段发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。这两个症状与术后静脉管腔狭窄血液回流障碍和流速缓慢有关，而血液回流障碍和流速缓慢导致的上肢肿胀是常见的远期并发症。一方面因为患者对置管侧的上肢活动存在恐惧，怕过多运动会使导管移位、折断、脱出，因而不敢运动，导致静脉回流缓慢。随着导管留置时间的延长，PICC血栓的发生风险会增加［11-13］。置入的导管导致所在的静脉管腔狭窄血液回流障碍和流速缓慢，增加静脉血栓的发生，血栓发生造成上肢肿胀感和沉重感。因此，要做好健康教育，使患者明白PICC置管后不影响穿刺侧手臂的正常活动，可以做一般家务和适量的运动，如弯曲和伸展及握拳活动等，以增加血液循环，预防并发症的发生，同时要积极鼓励患者置管后及早进行规范功能锻炼，以促进置管侧上肢血液和淋巴液回流；同时注意保护患侧上肢，禁止在患侧上肢测血压等操作，减少或避免患侧上肢的水肿，从而减轻患侧上肢沉重感和肿胀感。

3.3 神经感觉相关症状群

本结果显示，穿刺点瘙痒感、上肢僵硬感、肩关节活动障碍在术后5～7个月内发生率最高，3个症状随置管时间的延长，发生率逐渐升高。本组患者平均年龄为（49.86±4.23）岁，年龄普遍偏大。由于老年患者的皮肤比年轻人干燥，干燥皮肤易发生过敏，又因为老年患者的表皮屏障再生速度慢，随着置管时间的延长更易出现置管后皮肤过敏。随着置管时间的延长，静脉管腔狭窄血液回流障碍和流速缓慢将逐渐加重，其导致的上肢僵硬感、肩关节活动障碍发生率也将逐渐升高，同时随着置管时间的延长，患者随之而来的负性情绪增加，伴随而来的锻炼依从性下降，将导致上肢僵硬感、肩关节活动障碍程度的增加。因此，应鼓励患者及早进行锻炼，以促进患侧上肢血液回流。研究结果显示［14］，合理运用认知-信念-行为干预中的暗示及宣泄等应对技巧，可增加患者对困境的忍耐力，满足患者日常生活所需要的技能、症状管理等。因此可尝试应用坚强概念结构中的认知调整→信念调整→行为调整对患者实施干预，帮助患者认识自己不良认知及与情绪关系，鼓励患者根据个人爱好进行适当运动，以提高静脉血回流速度，降低神经感觉相关症状群发生率。

4 结论

乳腺癌患者PICC置管术后置管侧上肢会发生一系列症状，这些症状常常以“症状群”的形式存在。本结果表明，相关症候群的出现与置管时间的长短有一定的关系，随着置管时间的延长，相应症候群会逐渐显现如神经感觉相关症状群 （上肢僵硬感、上肢麻木感，肩关节活动障碍），而有的症候群会逐渐减轻。在对PICC带管患者实施置管护理时，应从单一的置管护理模式向症状及症状群干预模式转变，以期达到更好的干预效果，减轻患者症状负担的同时提高其生活质量。