重症监护室过渡期护理服务清单的构建研究*

韦秀霞 ，庄一渝 ，张秀伟 ，蒋洪霞 ，徐雯 ，李青荷

（1东南大学医学院附属盐城医院护理部，江苏盐城，224005；2浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州，310000；3湖州师范学院护理学院，313000；4东南大学医学院附属盐城医院ICU，江苏盐城，224005）

“ICU过渡期护理模式”（ICU transitional care model，ICUTCM）是指为保证患者从重症监护室（intensive care unit，ICU）转到其他护理单元的过程中获得最佳的连续性，由ICU联络团队为主导，其他科室医务人员共同参与［1-2］，以减少ICU与普通病房护理差异的一种护理模式。西方国家通过实施ICU过渡期护理，明显降低了ICU转出患者的病死率，重返ICU率，不良事件发生率［3-4］，缩短了住院时间，减少了患者从ICU转出到病房的时间，增加了ICU的床位利用率［5］；同时为ICU转出患者及家属及时提供了情感支持［6］，提高了患者及家属的满意度，间接改善了ICU转出患者及家属的长期结局。ICU过渡期护理模式的开展与效果评价是近年来西方国家重症医学界研究的热点，然而对于我国，尚缺少立足于本国基本国情而确立的ICU过渡期护理服务及如何开展ICU过渡期护理模式的研究，由于临床中尚未形成规范化的ICU过渡期护理服务，因此ICU过渡期护理服务质量参差不齐，极大影响了ICU过渡期护理服务质量。本研究在借鉴国外ICU过渡期护理理论框架基础上编制了ICU过渡期护理服务清单，以期为临床开展ICU过渡期护理服务提供指引，现报道如下。

1 ICU过渡期护理服务清单编制的理论依据

本研究首先通过文献分析法了解西方已开展的ICU过渡期护理模式、服务内容、服务时间、实践效果评价与国内开展过渡期护理模式的现状与发展趋势［1-2，7-9］，并在此基础上建立本护理服务清单的理论基础。澳大利亚学者 HAGGSTROM［9］于2014年提出的ICU过渡期护理“安全、鼓励、合作（Secure， Encourage，Collaborate， SEC）”模式，包括三个主题：①安全，即确保患者在ICU转出前、转出中、转出后的安全，减少不良事件的发生；②鼓励，给予患者与家属支持、鼓励、希望；③合作，即不同部门之间的合作与交流。在以往研究［1-2，5-8］基础上整理出ICU过渡期护理服务内容理论假设，包括4个维度:高级护理实践、沟通与协调、教育与支持、研究，各个维度通过一系列措施实现各维度的目标［9］。本研究结合临床实际状况，主要基于评估、协调、教育与心理支持，并从不同时间段设计ICU过渡期护理服务清单。

2 研究方法

2.1 ICU过渡期护理服务清单编制小组的成立

成立编制小组，成员7名。职称：副高及以上5名，中级2名；学历：博士生1名，硕士3名，本科3名；专业领域：ICU临床护理3名，护理管理3名，护理理论研究1名。编制小组的主要任务是根据专家纳入标准确立专家库成员，编制专家咨询问卷，并对专家咨询结果进行整理、分析与讨论。

2.2 初步编制ICU过渡期护理服务清单

3名访谈者运用质性研究方法中的焦点小组访谈法访谈两组ICU护士共计14名与1组普通病房护士6名，运用个人深入访谈法对12名ICU转出患者及12名患者家属进行访谈。所有访谈小组成员（3名）均来自浙江省某家三级甲等医院。访谈前做好充分准备，包括访谈对象的抽样、访谈技巧的培训、访谈提纲及访谈计划的制订。访谈中采用半结构式访谈，访谈内容围绕ICU转出前、转出中、转出后涉及哪些环节，这4类群体需要提供哪些帮助等问题展开，从而呈现出ICU过渡期护理服务清单的具体内容；访谈中采用观察记录法来收集资料。访谈后采用内容分析法对资料进行整理与分析，并与研究小组讨论。最终形成ICU过渡期护理服务清单初稿，包括4个维度：评估（11个条目）、协调（5 个条目）、教育（20 个条目）、心理干预（4个条目），共40个条目，分布于转出前、转出中、转出后3个时间节点。

2.3 德尔菲专家咨询法修订并完善ICU过渡期护理服务清单

2.3.1 专家咨询纳入标准 在专家咨询阶段首先根据研究目的制订专家咨询纳入标准：①三级甲等医院工作；②主管护师及以上职称；③从事ICU与经常接收ICU转出患者科室的临床护理、护理管理、护理科研方面的人员；④工作年限10年以上；⑤能够从不同的判断视角提供全面意见的专家。遵循知情同意和自愿的原则，最终共选入22名专家。专业领域：重症临床护理8名（占36.36%），重症护理管理12名（占54.55%），护理科研2名（占9.09%）。 工作年限：10～20年7 名（占31.82%），21～30年13名（占 59.09%），＞30年 2名（占 9.09%）。职称：正高 2名（占 9.09%），副高 9名（占 40.91%），中级11名（占 50.00%）。 学历：硕士 2名（占9.09%），本科20名（占90.91%）。

2.3.2 专家咨询的方法 本研究通过电子邮件方式进行专家咨询，两轮专家咨询间隔时间2周。问卷分为三大部分，第一部分介绍本次调查的目的及相关指导语，第二部分为基本资料的收集，第三部分为ICU过渡期护理服务清单项目调查。问卷的主体（清单条目的必要性）：从此项服务开展的必要性，医院现有技术的可行性和人力资源条件的可行性3方面进行，采用Likert 5级评分法，1=完全没有必要/完全不可行，2=必要性很小/可行性很小，3=介于之间，4=有必要性/有可行性，5=很有必要/完全可行；若有增加项目写在相应栏内，并说明理由。

2.3.2.1 第一轮专家咨询 根据第一轮专家咨询意见，课题组进行了讨论与修订。删除4个条目：转出前“康复师进行康复锻炼宣教”，转出后“ICU联络护士评估患者运动与康复锻炼的实施”“ICU联络护士对病房护士进行镇静药物使用指导”“病房护士人力资源不足时，ICU联络护士进行人力资源调配”；增加3个条目：转出前“ICU联络护士评估患者的肠内营养情况”与“ICU联络护士向患者及家属宣教从ICU转入病房的流程”，转出后“ICU联络护士评估病房护士需求”；修改2个条目：转出前“ICU联络护士评估高危导管风险（包括气切套管、特殊胃管等）”改为“ICU联络护士评估患者转出潜在的高风险（如气切套管、特殊胃管等高危导管的意外拔管、误吸等）”“ICU联络护士评估患者及家属的需求”改为“ICU联络护士评估患者及家属心理状态及各方面需求”，第一轮专家咨询结束后问卷共保留39个条目。

2.3.2.2 第二轮专家咨询 在第一轮专家咨询基础上进行第二轮专家咨询，删除了转出过程中“适合转出ICU但家属却不同意转出的协调”，修改了转出前“ICU联络护士评估患者的肠内营养状况”，改为 “ICU联络护士评估患者的肠内营养喂养情况”。两轮专家咨询后问卷共有38个条目，其中转出前19个条目、转出中2个条目、转出后17个条目，具体为评估12个条目、协调3个条目、教育19个条目、心理干预4个条目。

2.4 统计学方法

数据应用SPSS21.0统计软件进行统计分析。专家咨询：①专家积极性系数表明专家对本研究的关心与合作程度，用提供有效咨询结果的专家数与参与问卷调查的全部专家数之比表示，70%以上表示很好的参与度［10］。②专家权威性由专家自身的学术造诣、判断依据、熟悉程度三个影响因素决定，一般认为专家咨询的积极系数≥0.7为可接受程度［11］。③专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性评分（±S）进行评价，采用 Likert 5级评分法，评分越高代表对应的条目重要性越高。④专家咨询的协调程度采用变异系数（coefficient of variation，CV）表示，CV≤0.25表明专家意见一致性良好［11］。

3 结果

3.1 专家咨询的积极系数

第一轮专家咨询共发放专家咨询问卷24份，回收有效问卷22份，专家积极性系数为91.67%；第二轮专家咨询发放22份，回收有效问卷22份，专家积极性系数为100.00%。两轮专家咨询积极性系数均值为95.84%，表明专家参与本研究的积极性高。

3.2 专家咨询的权威程度

两轮专家自身学术造诣系数均为0.78，判断依据系数均为0.87，熟悉程度系数均为0.73，权威程度系数均为0.79，表明专家对ICU过渡期护理服务清单熟悉，对各条目的判断较科学，权威程度较高，结果可信。

3.3 专家咨询的协调程度

两轮咨询中，除了专家建议删除的条目，其余各条目的协调程度的CV分别为0.06～0.29与0～0.22（第二轮各条目的变异系数见表1），说明通过两轮咨询后专家意见基本趋于一致，对项目指标认可的一致程度高。

3.4 专家咨询的集中程度

第一轮咨询各条目的重要性均数为2.86～4.68，标准差为0.52～1.41；第二轮咨询各条目的重要性均数为 4.00～5.00，标准差为 0.00～1.14（第二轮清单各条目的重要性赋值与变异系数见表1），表明ICU过渡期护理服务专家咨询结果集中程度较好。

表1 第二轮专家咨询ICU过渡期护理服务清单各条目的重要性赋值与变异系数

4 讨论

4.1 咨询专家的代表性及咨询结果的可靠性分析

本研究中咨询专家代表性较好，专业理论知识及临床实践经验丰富。所选专家均来自三级甲等医院，高级职称占50.00%，专家来自重症临床护理与管理、经常接收ICU转出患者的专科护理与管理等领域，说明所选专家具有良好的学科代表性。

本研究专家人数22名，符合Delphi咨询的一般专家人数要求。第一轮专家咨询的有效问卷回收率为91.67%，第二轮为100.00%，说明本研究的专家积极性高，表示专家对本研究的高度支持与配合。两轮专家咨询的权威系数均为0.79，说明本研究具有良好的权威性，保证了专家咨询结果的可靠性。专家咨询的集中程度采用每个条目的重要性赋值表示，第一轮专家咨询的重要性均数为2.86～4.68，第二轮重要性均数明显提高为4.00～5.00，表明专家咨询结果集中程度较好。两轮专家咨询的协调程度的CV分别为0.06～0.29与0.00～0.22，第二轮的CV值较第一轮低，且低于临界值0.25，说明经过第二轮专家咨询后专家的意见趋于一致，咨询结果可靠。

4.2 ICU过渡期护理服务清单构建的重要性及意义

目前，ICU过渡期护理虽已引起了国内护理管理者的重视，但其具体服务内容、如何开展尚未给出具体指导。相对于国外ICU过渡期护理，国内已开展的模式较单一，护理服务人群局限，如对颅脑外伤、COPD、儿童等的一些小样本研究。同时，对于参与ICU转出过程的ICU护士、病房护士、ICU转出患者及家属的护理指引还缺乏研究，故亟需开展具体如何开展ICU过渡护理指引的研究。本研究通过文献分析法梳理出ICU过渡期护理相关理论框架，在此基础上再通过对ICU转出过程中的人群进行访谈，构建出本土化的ICU过渡期护理服务清单维度与条目池［12］，在访谈过程中转出前、转出中、转出后三个时间节点逐渐清晰，并在此基础上构建了清单，包括评估、协调、教育、心理干预4个维度，共38个条目，其中转出前19个条目，转出中2个条目，转出后17个条目，对清单的具体内容在什么时间进行指导均进行了描述。清单的构建便于将ICU过渡期护理实施过程中的每一个细节精细化，加强ICU护士对ICU过渡期护理服务的认知，促使医护人员围绕ICU过渡期护理的一系列措施展开相关医疗行为。另外，清单的使用可以作为提醒工具帮助ICU联络护士完成各项服务，在不断进行清单核查过程中，使整个ICU转运团队行为不知不觉发生了变化，提高了ICU过渡期护理模式各项服务落实的依从性，从而提高了整体转运效率。

4.3 ICU过渡期护理服务清单具有实用性

本研究通过文献分析明确了ICU过渡期护理服务内容包括［2］：高级护理实践、沟通与协调、教育与支持、研究4个维度及相应护理措施，而本研究的维度只包括评估、协调、教育、心理干预4个维度。文献中的高级护理实践维度［2］主要是指过渡护理团队成员参与计划转出患者的每日床边查房，评估患者转出ICU的合适性与及时性；在随访过程中，根据患者的身心状况、病情的复杂程度、对目前治疗的反应制定随访时间与随访频率；全院重患者病情恶化前的干预、抢救患者的现场救护等。研究维度是指ICU联络护士对ICU患者的相关数据进行收集与分析，参加持续质量改进活动以促进ICU过渡期护理的发展［2］。这两个维度是ICU联络护士的重要工作，对我国的ICU过渡期护理同样适用。然而，本研究的主要目的是构建ICU过渡期护理服务清单，清单又名检查单、核查表等。WHO将清单定义为：辅助临床医务人员将目前最佳的科研证据应用于实践的工具，它能聚焦于一项临床问题，将公认证据中最核心的措施转化为有序、可操作、简洁明确的核查条目以显著规范诊疗行为。因此，小组成员只确定了评估、协调、教育与心理干预作为ICU过渡期护理服务清单的核查项目，高级护理实践与研究不作为本次清单核查范围，但未来将尝试对相关内容进行探讨。

其中评估维度，包括转出前与转出后各6个条目。ICU患者即使符合ICU转出指征，其对护理的需求仍高于一般患者，在ICU过渡期间存在许多潜在风险，因此需要具有专职的ICU联络护士在患者转出前、转出后对患者与家属的生理心理状况、潜在风险等进行充分的评估，希望通过评估尽早识别或及时降低潜在风险，以保证患者从ICU安全、顺利过渡至普通病房。协调维度在转出前、转出中、转出后三个阶段各有1个条目。ICU转运是一个团队共同协作的过程，ICU联络护士在转出前与科室协调好床位，在转出过程中协调每位患者的转出时间与顺序，可以明显缩短ICU患者转科时间；另外，在转出后根据ICU与病房之间的信息进行定期反馈，为ICU与病房搭建了有效的沟通平台，促进了不同部门之间的合作。教育维度包括转出前10个条目，转出中1个条目，转出后8个条目。在转出前与转出后阶段，对患者与家属进行转出流程、ICU重返原因、ICU后综合征、控制感染与疼痛、预警指征等相关知识进行宣教，将患者及家属在ICU过渡期间可能遇到的问题进行不同时间段的宣教，不仅可以应对人类短时间容易忘记的特点，不断加深患者与家属对宣教内容的记忆［13］，提高宣教的有效率；还可以满足患者与家属了解ICU过渡期相关知识的需求，让其做好充分的心理准备与知识准备，有助于缓解ICU过渡期间的焦虑、抑郁等不良情绪。另外，在转运前ICU联络护士对ICU护士宣教ICU与病房交接注意事项，在转出过程中对转运团队中的护工宣教转运相关注意事项，在转出后对病房护士进行重症患者的气道、ICU后综合征、监护技术、转运交接重点等方面的宣教，可以满足ICU转运团队成员与病房护士对重症患者转运与护理重点的需求，以促进不同护理单元医务工作者间的交流，保证ICU转出患者的安全交接与重症护理的连续性。研究显示，ICU转出患者与家属的ICU后综合征发生率为8%～74%［14］，ICU过渡期间的连续护理与心理干预是住院期间的主要干预措施。在转出前、转出后对存在“害怕、焦虑、有压力”等心理问题的患者及家属及时沟通、交流，了解他们的需求及疑惑并进行解答，给予心理支持。同时，鼓励患者及家属主动参与转运及后期康复计划的制订，大大缓解了患者及家属的焦虑压力等症状。对于严重ICU后综合征的患者及家属还需邀请精神卫生科的医生尽早进行心理干预，帮助其树立健康恢复信心。因此，清单在转出前与转出后均分别设立了2个心理干预条目。综上所述本研究采用的四个维度，其核查条目清晰，有利于使用者有效落实各项服务，实用性强。

4.4 本研究不足之处

本研究还存在不足之处：①本研究中的焦点小组访谈中没有纳入医生与护理管理者，因而会缺乏管理层面的相关内容，有待进一步补充；②焦点小组访谈的对象均来自同一家三级甲等医院，众所周知，不同层次或地区医院的制度与需求可能存在差异，清单的可推广性仍然需要进一步验证。

5 结论

本研究通过文献分析、质性访谈和专家咨询等方法编制了ICU过渡期护理服务清单，经统计分析专家咨询结果可靠，专家的积极程度、权威程度、集中程度与协调程度均较高，能够科学、合理地反映ICU过渡期护理服务指引。本研究中清单的构建可为临床上科学规范化开展ICU过渡期护理服务提供科学指引，有效解决ICU联络护士日常工作“习惯使然”和“过于自信”的弊端，有利于ICU联络护士更加规范、有针对性地开展ICU过渡期护理工作，促进国内ICU过渡期护理标准化、规范化的发展。