益气活血通腑法对脓毒症胃肠功能障碍血清TNF-α、IL-6水平的影响

黄增峰，陈如康

（1.浙江省苍南县中医医院重症医学科，浙江 苍南 325800；2.温州医科大学附属苍南医院外科，浙江 苍南 325800）

脓毒症（Sepsis）是由感染引发的全身炎症反应综合征 （SIRS），进一步可发展为脓毒症休克和多器官功能障碍综合征（MODS），是导致危重病患者死亡的主要原因之一［1］。研究表明胃肠道在SIRS-Sepsis-MODS对发展进程中起重要作用，被认为是危重病应激的“中心器官”和MODS的“启动器官”。胃肠功能障碍也往往贯穿于脓毒症发病的整个过程，几乎每位重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难，甚至胃肠道出血［2-3］。防止胃肠功能损害，在预防脓毒症发生、降低脓毒症死亡率中有重要意义。近年来，中医治疗脓毒症引起的胃肠功能衰竭效果较好，但缺乏对临床机制研究［4-5］。因此，探索中医干预脓毒症及胃肠功能衰竭的作用机制有着重要价值。本研究观察益气活血通腑颗粒治疗脓毒症胃肠功能障碍对炎性因子的影响，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2014年6月至2017年6月在苍南县中医医院及苍南县人民医院重症医学科（ICU）住院患者。按随机数字表法随机分为对照组和治疗组各30例。治疗组男18例，女12例；年龄19～75岁，平均（57.32±8.62）岁；胃肠功能障碍评分（2.35±0.63）分，APACHEⅡ评分（25.27±6.03）分。对照组男17例，女13例；年龄18～73岁，平均（56.71±9.14）岁；胃肠功能障碍评分（2.30±0.67）分，APACHEⅡ评分（25.13±6.23）分。两组性别、年龄、原发病构成、肠功能障碍评分、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①脓毒症诊断标准参照2016年脓毒症和脓毒性休克的国际共识定义［6］；②胃肠功能障碍诊断标准按照2015年《重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准》。无腹部胀气、肠鸣音正常为0分，腹部胀气、肠鸣音减弱为1分，高度腹部胀气、肠鸣音近于消失、腹内压升高为2分，麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血、非结石性急性胆囊炎、急性胰腺炎为3分［7］。

纳入标准：①符合脓毒症诊断标准；②符合胃肠功能障碍诊断标准；③年龄18～80岁；④签署知情同意书。

排除标准：①不符合诊断标准；②年龄小于 18岁或大于80岁；③妊娠期或哺乳期妇女；④胃肠道手术后及以胃肠道疾病为原发病；⑤对中药过敏或不能耐受；⑥严重肝、肾功能不全。⑦2周前使用糖皮质激素。

2 治疗方法

两组按照2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南［8］，给予抗感染、早期液体复苏、血管活性药物、机械通气、保护胃肠道黏膜等常规治疗。

治疗组加用益气活血通腑法。大黄10g，三七3g，厚朴10g，党参15g，白术10g，茯苓10g，枳壳10g，赤芍10g，桃仁10g，甘草6g。配方颗粒均由广东一方制药有限公司生产。每日1剂分2包，早晚2次，用温水100mL充分溶解后口服或鼻饲。

两组均治疗7天。

3 观察方法

用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的变化。试剂盒由上海晶美生物技术有限公司提供，操作按说明书进行，样本经双管检测并取均值。用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组ICU治疗时间、MODS发生率和死亡率比较见表1。

表1 两组ICU治疗时间、MODS发生率及死亡率比较

两组治疗前后不同时间点APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分及TNF-α、IL-6指标比较见表2。

表2 两组治疗前后不同时间点APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分及TNF-α、IL-6指标比较（±s ）

表2 两组治疗前后不同时间点APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分及TNF-α、IL-6指标比较（±s ）

注：本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

时间 APACHEⅡ评分（分） 胃肠功能障碍评分（分） TNF-α（pg/mL） IL-6（pg/mL）对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组治疗前 25.13±6.23 25.27±6.03 2.35±0.63 2.30±0.67 87.85±22.34 88.16±21.2276.5±7.72 75.9±8.16治疗3d 21.36±5.73 18.23±4.82 2.12±0.71 1.90±0.68 89.61±28.74 73.23±33.17*72.6±5.05 62.7±4.61*治疗7d 17.67±6.75 12.58±5.36*△ 1.89±0.62 1.01±0.53 *△ 81.42±19.63 42.68±15.2*△ 61.2±7.85 33.5±9.23*△

5 讨 论

脓毒症时常累及的器官就是胃肠道。胃肠道的屏障功能，有效地阻止肠道内毒素、细菌及有害物质侵入体内。脓毒症时，由于人体发生炎症反应、免疫功能障碍、 凝血功能失调等一系列生理病理变化，导致肠道功能失调、肠黏膜上皮水肿，上皮细胞膜及细胞间的紧密连接蛋白破坏，细胞坏死。这就造成肠道通透性增加，肠屏障功能受损，细菌（内毒素）被吸引进循环系统而发生移位，进而引起免疫细胞的激活及诱发机体产生大量炎性细胞因子如TNF-α、IL-6等，进一步加重了全身炎症反应，诱发MODS，甚至危及患者生命［9-10］。

TNF-a为早期单核或巨噬细胞合成并释放的炎性因子，是脓毒症的启动因子，为NF-kB介导表达的重要促炎介质。它在炎症反应中主导激活细胞因子级联反应，启动其他一系列细胞因子（如IL-6）的产生和释放，能使炎症介质大量过度释放，产生瀑布样反应，从而触发了不可逆转的炎症反应，导致脓毒症甚至MODS［11］。研究表明，TNF-α可能是导致胃肠功能障碍最重要的炎症因子之一，同时TNF-α还主导肠上皮细胞的更新作用［12］。血清IL-6指标可作为细胞因子级联反应激活的一个标志，反映宿主炎症反应与疾病严重程度之间的关系，可作为判断预后的指标［13-14］。因此，TNF-α、IL-6等炎症介质在脓毒症的发生、发展中起重要的作用，

中医认为，脓毒症胃肠功能障碍的发生机制是毒邪乘虚侵袭机体。脏腑功能受损，脾失健运，气、血、水、湿运行失常，导致气滞腑实，痰湿、瘀热内生，内外之毒相互搏结，留滞胃肠之络，耗伤胃肠津血，使肠道通降功能失常而发生胃肠功能障碍。治疗应以益气活血、通腑泄热为原则。大黄通腑、泄热、逐瘀，三七、桃仁、赤芍活血化瘀通络，党参、茯苓、白术、甘草健脾益气、利水渗湿，厚朴、枳壳行散滞气。诸药合用，可荡涤胃肠积滞、行气活血、祛邪外出，促进肠道蠕动、保护肠屏障、改善肠道的缺血再灌注损伤、减少肠损伤带来的肠源性内毒素血症、降低炎性介质、保护靶器官。

益气活血通腑颗粒能降低TNF-α、IL-6等炎症介质指标，促进和恢复胃肠功能，保护胃肠黏膜，明显改善临床症状，提高患者生活质量。