STARR术式和Block术式治疗直肠前突患者临床疗效的比较

刘洁，沙巴义丁·吐尔逊，付靓，马云云，王东宏

(新疆医科大学附属中医医院肛肠科，乌鲁木齐 830000)

直肠前突也即直肠前膨出，为肛门外科、直肠科常见疾病，是女性出口梗阻性便秘主要的发病原因[1]，可给患者造成不同程度的身心痛苦，影响患者生活质量[2-3]。慢性便秘直肠前突首选保守治疗，如生物反馈治疗、膳食纤维疗法、增强功能锻炼等[4]，部分患者经保守治疗后症状可得到缓解，然而有一部分患者保守治疗后症状改善不明显，此时即需实施手术治疗[5]。经肛门直肠前突闭式修补术(Block术式)与经肛吻合器直肠切除术(STARR术式)是目前治疗直肠前突的常用术式，这两种方法在该病治疗中均有一定价值。为比较这两种术式在直肠前突患者中的应用优劣，选取86例患者，通过随机方式分组后，采用不同手术方法治疗，发现STARR术式更占据优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2016年3月至2018年4月收治的86例直肠前突患者，均为已婚女性，有分娩记录，患者均有排便困难或排便不尽等体征。在直肠指诊时，肛管上端直肠前壁可触及一个卵圆形或圆形的、向阴道突出的薄弱区域，经排粪造影检查，可发现患者直肠前壁突出向阴道，且前突形态是“土丘状”、“囊袋形”或“鹅头角状”。

本研究获得医院伦理委员会批准，患者已对本研究的目的、实施方法完全了解，且已签署知情同意书，患者经保守治疗后无效，符合手术指征，且均无手术禁忌证。排除：合并肝、肾功能严重障碍患者，存在精神疾病病史的患者，存在其他原因所致便秘的患者，前突无明显症状，无需处理者，对手术不能耐受的患者。

根据治疗方法的不同将患者分为两组，每组43例。对照组年龄范围31～62岁，年龄(52.63±3.58)岁；病程范围2～24年，病程(12.30±1.25)年；直肠前突程度：Ⅱ度30例，Ⅲ度13例；其中9例合并有会阴下降，11例合并有直肠黏膜内脱垂。观察组年龄范围31～61岁，年龄(52.58±3.60)岁；病程范围2～23年，病程(12.25±1.30)年；直肠前突程度：Ⅱ度28例，Ⅲ度15例；其中8例合并有会阴下降，12例合并有直肠黏膜内脱垂。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组行STARR术式,术后实施常规止血，给予输液治疗、抗生素预防感染，在次日给予半流质食物。对照组行Block术式治疗。

1.3 观察指标 (1)在治疗前后评价患者的临床症状评分，主症包括排便困难、排便不尽感，每项从无到重记为0～6分；次症包括会阴或肛门坠胀、心悸气短、食欲不振、肛门梗阻感，从无到重记为0～3分。临床症状评分总分为0～24分，分值越高，症状越严重[5]。(2)根据《便秘诊治暂行标准》[6]中标准评价两组治疗效果，治愈：经治疗患者体征、症状消失，经排粪造影检查，前突深度不足5 mm；显效：治疗后患者体征、症状消失，经排粪造影检查，前突深度降低12～15 mm；有效：患者体征及症状均可见改善，经排粪造影检查，前突深度降低8～11 mm；无效：患者体征及症状均无改善，经排粪造影检查，前突深度未见改变。以治愈、显效与有效人数之和占比统计总有效率。(3)统计两组治疗费用，统计两组术中出血量、手术时间、术后住院时间。术后1 d以视觉模拟评分法(VAS)[7]评估患者的疼痛程度，总分0～10分，分值越高，疼痛越严重。(4)术后随访3个月，统计并发症发生情况，包括肛门坠胀、感染。

2 结果

2.1 症状改善情况 两组临床症状评分：治疗前对照组(26.43±3.58)分、观察组(26.51±2.97)分，组间差异无统计学意义(t=0.113，P=0.910)；治疗后临床症状积分为：对照组(12.15±1.30)分、观察组(5.28±1.02)分。组间比较，观察组临床症状评分均明显低于对照组(t=27.263，P<0.001)。

2.2 两组患者治疗效果及治疗费用 临床疗效：相较于对照组，观察组的治疗总有效率显著升高(P<0.05)。见表1。两组治疗费用：对照组(10 956.33±185.23)元，观察组(12 264.28±206.71)元，两组差异显著(t=30.901，P<0.001)。

表1 两组临床疗效比较

2.3 手术相关指标 比较两组患者术中及术后相关指标，可知，观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间明显少于对照组，术后1 d观察组术后疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标情况

2.4 术后并发症 对照组9例出现术后并发症，其中肛门坠胀5例，切口感染4例，并发症发生率20.93%；观察组2例出现术后并发症，其中肛门坠胀1例，切口感染1例，并发症发生率4.65%；两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.108，P=0.024)。两组并发症经相应处理后，均消失，未造成严重后果。

3 讨论

用于治疗直肠前突的术式主要包括STARR术式、Block术式两种。Block术式可促进直肠阴道隔强度增加，促使直肠前突的宽度逐渐缩小，同时有助于前突囊袋尽早消失，操作简便，对手术设备的要求不高，具有较高的推广价值[8]。然而，Block术式通常用于对直径不足25 mm、轻中度直肠前突患者而言较为适用，而若患者直肠前突直径为25 mm以上、中重度患者，则实施Block术式时效果并不理想。STARR术式是意大利学者Longo近年来提出的直肠前突治疗新术式，这一术式经欧洲几家研究所评估，发现这一术式和其他手术方式相比，更有明显的应用优势。STARR术式可看作是PPH手术的变形之一，在直肠前突患者的临床治疗中，PPH手术不易造成过度创伤，操作简单，然而痛苦较大，很多时候，排粪造影检查的部分患者仍然存留直肠前突，而STARR术式避免了这一不足。对于直肠前突、直肠黏膜内套叠等所致排便梗阻综合征而言，STARR术式具有较高安全性，效果明显。相较于传统手术方法，STARR术式给机体造成的创伤更小，手术用时短，术后疼痛较轻，且出血较少[9]，能够更为明显的改善患者的便秘症状，患者术后恢复较快。

本研究中，对照组与观察组患者，分别实施Block术式和STARR术式治疗，与对照组比，观察组治疗总有效率、治疗后临床症状评分均优于对照组(P<0.05)。在改善直肠前突患者临床症状方面，STARR术式占据有明显的优势。这可能是因为STARR术式可对直肠下端脱垂、冗长的黏膜、黏膜下层予以切除，可改善直肠黏膜松弛情况，切除松弛的直肠前壁黏膜，最大程度上减轻直肠前突[10]，同时还可对直肠黏膜脱垂发挥良好的治疗效果。通过比较两组患者手术相关指标发现，与对照组比，观察组的术中出血量、手术时间及住院时间均明显减少，且术后1 d观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。这是因为STARR术式创伤小所致。术后并发症的发生情况是影响患者术后康复速度的重要因素。本研究显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，可见STARR术式不易引发并发症，安全性更高。

为直肠前突患者实施STARR术式治疗时，应对适应证严格把握，只有直肠内套叠、直肠前突所致排便障碍，才适合通过STARR术式进行治疗。另外，部分直肠内套叠或直肠前突患者并未表现出明显的临床症状，此时不适合实施手术，只有当患者出现相应症状，才可展开STARR手术治疗。

综上所述，在直肠前突患者治疗中，与Block术式相比，STARR术式手术创伤小，疼痛程度轻，可更为有效地减轻患者各临床症状，且术后并发症发生风险较低，然而其价格较高，在推行中应考虑患者的经济情况。