探讨保险业服务精准扶贫

闭添淇

摘要：大病保险作为一剂破解“因病致贫、因病返贫”困局的精准扶贫良方，助力脱贫攻坚成效显著，对打赢脱贫攻坚战具有重要意义。然而，保险业开展大病保险面临着保本微利下的经营亏损、筹资机制有效性限制、保障机制设计仍需优化等问题。鉴此，可以从提高服务水平、积极开拓创新、加强制度建设、着力加强监管、注重组织宣传等五个方面入手，不断推进大病保险健康发展。

关键词：大病保险;精准扶贫

大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

一、大病保险的背景

随着我国经济的迅速发展 ，我国新医改政策正在实行，医保体系在我国不断建立和完善。到2012年，至少有13亿人参加 三项基本医保，医保的覆盖率超过 95%。其中参加居 民医保和新农合的人数 达 到 1O.32 亿，医保报销比例达到70%左右。由于至今我国城镇居民医保和新农合对于人民基本生活的保障水平相对较低，基本医保制度存在欠缺 ，突出问题比较多。在全民医疗保障体系中大病医疗保障发展程度较低 ，需要进一步发展与完善。同时，基本医疗保险基金存在大部分介余 。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

二、大病保险服务精准扶贫

（一）政策叠加，创建“一站式”服务窗口

为了最大限度地方便参合人员获得大病保险补偿，简化报销材料，优化报销流程。实现城乡居民基本医疗管理系统与保险公司大病保险理赔系统的无缝对接，信息共享，互联互通。建立了快捷服务机制，参合人员在省、市定点医疗机构就诊，实现了基本医疗保险、大病保险、民政救助和补偿医疗保障的 “一站式”服务。

（二）适时创新，加强不同保障制度衔接

一是统筹层次较低导致风险分散能力不高，保险公司管理面临挑战;二是系统对接现无法实现一站式即时计算，参保群众仍需通过传统的先垫付再由保险公司理赔的报销模式，出现有些贫困人群因垫付金额太大不敢看病。完善制度保障，惠民于实

（三）规范大病保险承办制度

引入商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作，探索建立困难群众商业保险医疗救助机制，成为大病补充保险的基本思路。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。

（四）加大大病医疗保险覆盖范围

加大宣传投入，采取各种宣传形式，提高广大城乡居民的政策知晓率。通过电视、广播、报纸、网站等媒体跟踪报道大病保险工作外，将大病保险政策印制成宣传小册，发到每一户贫困家庭，同时，开通了手机短信平台服务，将报销政策和赔付金额，通知到每位参合人员，努力提升群众对城乡居民大病保险的满意度，扩大宣传覆盖，解民之忧

三、大病保险的重点问题

（一）全国统一的政策问题

政策上的差异大，也给管理带来了很多难题。一方面政策不统一，系统服务支持很难做到统一的标准便捷高效。另一方面，也导致异地转诊就医带来问题。目前异地转诊就医尽管大部分省份都开展了，但仍未覆盖至全国，省内覆盖面也参差不齐，除了發展比较好的江苏，大部分地区还是存在很多问题。

（二）筹资真实性及有效性

大病保险资金运用也给保险公司带来了难题。大病保险资金不同于传统的保险业务资金，政府部门一般都是分批次划拨大病保费资金，同时为确保参保群众及时获得大病保险补偿，对赔付失效要求非常高，大病保险资金流动性较强的特点在一点程度上增加了资金运用的难度。

（三）宣传越位与缺位

一方面是部分地方政府未清楚明了对广大人民群众阐述参加 大病医疗保险的有关政策，群众没有真正了解参加大病医疗保险的好处，从而降低了群众参保的自觉性。另一方面，有些宣传机构把大病医疗保险制度的功能过分夸大，导致群众对大病医疗保险的作用预期过高，但群众感受的实际好处相对较少，使群众心理落差过大。特别是医疗保险的报销方面 ，群众对其期望过高，但真正报销的时候不能满足大部分人的需求，这样就会导致群众对其不满，严重影响了下一年度继续投保的积极性。致使大病医疗保险的可持续发展度较低。

（四）构建稳定长效机制

建立和完善大病保险信息共享平台不仅可以对医疗费用实时监控，控制不合理的医疗费用支出行为，还可以积累大病医疗费用数据，进而精准的核算和厘定大病保险的筹资水平和划定报销比例，更能进行患者出院即时结报，降低漏报率及往来路途成本。同时，也便于政府部门督促大病保险承办公司履行合同和进行考核监督。建立大病保险的精准扶贫机制，完善医疗救助制度，贯彻落实中央脱贫攻坚决定中大病保险向贫困人口实行政策倾斜的部署，在地方财政允许的情况下，由民政部门出资为贫困人口购买大病保险以外的商业健康保险，提高贫困人口的医疗保障水平，避免因病致贫、脱贫后返贫的情况。

参考文献：

[1]邢加栋.广东省大病保险发展存在的问题及对策研究[J].财富时代，2019（11）：109-110.