3个月以下婴儿经右外侧小切口手术入路室间隔缺损修补

刘玉华 吴永涛 李 刚 王 栋 杨 明 金 灿 范祥明 程 沛 刘迎龙 苏俊武

治疗室间隔缺损（ventricular septal defects，VSD）的方法主要为经胸部正中切口入路行体外循环下心内直视修补。随着医学技术的不断发展和先心病手术技术成熟，经右外侧小切口入路创伤小、恢复快以及隐蔽、美观的效果得到广泛开展，但出于手术安全考虑，低龄、体质量轻患儿右外侧切口应用较少，本文旨在比较3个月以下婴儿右外侧小切口与正中切口VSD修补术的结果，探讨3个月以下婴儿切口入路的选择策略。

资料与方法

1.临床资料 选取2016年1月至2018年1月，3个月以下婴儿68例，年龄平均68（27～90）d，体质量平均4.87（3.5～7.2）kg。经右外侧小切口VSD修补组28例，其中男性14例，女性14例，VSD类型包含：膜周部23例，干下型5例，合并房间隔缺损7例，卵圆孔未闭6例，动脉导管未闭2例；经正中切口VSD修补组40例，其中男性27例，女性13例，VSD类型包含：膜周部34例，干下型3例，嵴内型3例，合并房间隔缺损5例，卵圆孔未闭3例，动脉导管未闭1例。所有患儿均完善超声心动图、心电图、胸片等检查，诊断明确，术式均采用补片修补术，且合并畸形一并矫治。

2.手术方法 正中切口组采取仰卧位，常规正中开胸入路。右外侧小切口：患儿左侧卧位，左腋下骨棉垫高6～8cm，右手抱头，以右侧腋后线与第三肋间交点至腋前线第六肋间交点做弧形的切口，经第四肋间入胸，沿膈神经前2cm纵行切开心包，上、下至主动脉、下腔静脉近心包反折处，悬吊心包后，常规体外循环下补片修补VSD。

3.统计学方法 数据采用SPSS 24软件处理。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患儿手术均获成功，无围术期死亡、低心排、恶性心律失常、延迟恢复、VSD再手术、完全房室传导阻滞以及脑血管事件。两组结果比较见表1。其中主动脉阻断时间（P=0.260）、体外循环时间（P=0.324）两组无明显差异；右外侧小切口组在呼吸机使用时间、引流量、ICU住院时间、术后住院时间明显低于正中切口组（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.术后常规3～6个月随访，超声心动未见异常。

讨 论

自1956年第一例VSD修补术开始，历经半个多世纪的发展，从最开始的传统正中开胸到后来的经右胸前外侧切口、右外侧小切口、胸腔镜辅助VSD修补术，以及机器人微创VSD修补。在手术安全性得到保障的前提下，人们对术后美容效果的要求不断提高，右外侧小切口即能达到正中切口相同的手术效果，又有微创隐蔽的特点，因此右外侧小切口逐渐在简单先天性心脏病治疗中广泛应用[1-2]。

表1 两组患者手术数据比较（±s）

表1 两组患者手术数据比较（±s）

项目 右外侧小切口（n=28）正中切口（n=40） P值主动脉阻断时间/min 32.82±7.18 36.15±16.40 0.260体外循环时间/min 62.89±14.15 68.42±26.96 0.324呼吸机使用时间/h 46.59±22.58 63.40±34.99 0.019引流量/mL 100.71±32.20 118.50±37.94 ＜0.001 ICU住院时间/d 4.96±1.97 7.35±4.81 0.007术后住院时间/d 8.79±2.12 11.23±5.72 ＜0.001

在整个生长发育期，儿童的生长过程都是连续不断进行的。一般情况下年龄越小生长越快，出生后以最初6个月生长最快，尤其是前3个月[3]。VSD缺损较大造成分流量大，易发生充血性心力衰竭，表现为呼吸急促、喂养困难、反复上呼吸道感染、生长发育迟缓，建议尽早进行手术纠治[4]。正中切口入路，经前正中锯开胸骨，悬吊心包后直接暴露心脏，劈胸骨造成胸骨骨髓腔出血，失血量多、术后纵隔引流多，胸腺受损，体内永久遗留胸骨固定钢丝，正中劈开胸骨破坏了胸廓的骨性支架结构，小儿手术后鸡胸发生率高[5]，影响美观。以及切口较大，胸骨愈合较慢，切口、胸骨感染风险大大增加，部分患者术后需要二次手术取出断裂钢丝。右外侧小切口在先天性心脏病中的应用已经有多年的历史，既往的研究认为右外侧小切口最佳手术年龄为2～5岁[6-7]，右外侧小切口可能是更好的选择，原因如下：①右侧切口能更好的暴露主动脉与右心房，操作更容易，特别对于心脏增大的患者，操作比正中切口更方便；②切口位于右侧腋下，切口小，瘢痕隐蔽，避免了前胸切口瘢痕，大大提高术后远期生活质量，避免了手术对患者产生永久性精神创伤；③从第四肋间进胸，避免了胸骨锯开后的骨髓渗血，出血量很小。不用钢丝固定，避免了钢丝残留，也保证了胸廓的完整性，无术后鸡胸的发生[8]。本中心结果：＜3个月婴儿（27～90 d），经右外侧小切口入路在呼吸机使用时间、引流量、ICU住院时间、术后住院时间方面明显低于正中切口入路。说明3个月以下患儿经右侧小切口入路创伤小、恢复时间短，手术切口更隐蔽、美观。

右外侧小切口VSD修补对于合并房间隔缺损、卵圆孔未闭，容易处理。合并心脏左侧畸形（如PDA）会给该入路手术带来一定的困难，术中需适当扩大切口。本组28例右外侧小切口VSD修补，其中合并PDA 2例，处理满意，术后良好。

当然右外侧小切口VSD修补还有许多的注意事项：①患儿体位摆放及入胸位置对术野显露很关键。低年龄、低体质量患儿暴露有限，需将患儿左腋下垫高6～8 cm左右，否则心脏位置过深，操作困难。最好经第4肋间进胸。肋间过低主动脉位置较深，插管困难；过高则下腔静脉及心内畸形显露稍差，不利于手术操作。尽量避免撑开肋间时撕裂肋间肌，防止肋间出血。②充分保护肺组织。右侧开胸，增加术中对肺的摩擦、挫伤[9]，和肺部血痰等并发症可能性[10]，不利于体外循环的建立以及手术的操作。为了减少肺组织的损伤，术中需用纱布将肺组织与术野分开，以减少手术过程中对肺的摩擦和挫伤，既往研究表明[11]，在术中肺组织保护得当的前提下，右外侧小切口与正中切口比较不会增加肺损伤的程度。③术中注意膈神经的保护。必须沿膈神经前2cm左右纵行切开心包，上至主动脉与心包反折，下至下腔静脉与心包反折。合理悬吊心包，达到充分的暴露[5]。④年龄小切口相对较小，可适当扩大切口。

通过对我中心3个月以下VSD患儿经右外侧小切口与正中切口的疗效分析，我们发现在3个月以下患儿中经右外侧小切口修补术VSD可以达到正中切口相同的手术效果，右外侧小切口在术后恢复上优势更明显，患儿术后呼吸机使用时间更短，引流量明显减少，大大缩短了ICU和术后住院时间，远期有完整的胸廓和更好的美容效果。因此，3个月以下婴儿VSD可以优先选择右外侧小切口。