择期经皮冠状动脉介入治疗不同病变类型老年冠心病及对血小板活化指标的影响

姜世平 王颖 姚詹吉

冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉痉挛或（和）冠状动脉堵塞引发的心血管疾病，多发于老年人[1]。研究证明，尽管经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速开通冠状动脉病变支，恢复血供，纠正心肌缺血，缓解临床症状，但常易损伤血管内皮，活化血小板，致使其聚集黏附，导致血栓形成，或者诱发血小板抵抗，影响抗血小板治疗[2]。资料显示，不同病变类型CHD患者PCI术后康复情况存在一定差异，部分患者甚至出现支架内再狭窄、冠状动脉再次堵塞等不良预后[3]。我院于将2014年1月至2017年12月将择期PCI应用于不同病变类型老年CHD患者的临床治疗，在评价其疗效的同时探究其对血小板活化指标的影响。总结如下。

资料与方法

1.一般资料 将2014年1月至2017年12月，于我院就诊的老年CHD患者146例纳入本研究，男性81例（55.5%），女性65例（44.5%）；年龄61～83岁，平均年龄（71.25±7.68）岁；BMI：21.38～24.55 kg/m2，平均（22.52±2.41）kg/m2；病程3～15年，平均（8.56±0.93）年；病变支数：单支58例（39.7%），双支49例（33.6%），多支39例（26.3%）；合并症：高血压63例（43.2%），高脂血症54例（37.0%），糖尿病48例（32.9%）。纳入标准：符合《冠心病诊断和治疗指南》[4]诊断标准，并经冠状动脉造影检查确诊患者；符择期PCI指征患者；知情同意者。排除标准：活动性出血患者；出血体质患者；血液病患者；自身免疫性疾病者；感染性疾病患者；风湿性疾病患者；恶性肿瘤患者；合并其他类型心脏病患者；肝肾等脏器功能不全患者；PCI禁忌证患者。将上述患者依据病变支数分别纳入单支组（n=58）、双支组（n=49），多支组（n=39），三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.方法 行冠状动脉造影前，所有患者均给予阿司匹林300 mg，嚼服，氯吡格雷600 mg，口服，PCI时给予肝素100 U/kg，所有患者均取右侧桡动脉或股动脉入路行PCI。术后常规给予氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素等药物。

3.观察指标 观察三组PCI前及PCI后3 d血小板溶酶体膜蛋白（platelet lysosomal membrane protein，CD62P）、血小板颗粒膜蛋白（platelet granule membrane protein，CD63）、6酮前列腺素F1a（mouse 6-keto-prostaglandin F1a，6-keto-PGF1a）、花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation，MPAR）等血小板活化指标；cTnI、CK-MB、心肌型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）等心肌损伤指标；一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、NO、内 皮 素-1（endothelin-1，ET-1）等内皮功能指标；TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子。以流式细胞仪检测CD62P、CD63；以ELISA法检测6-keto-PGF1a，以比浊法检测MPAR；以免疫比浊法检测hs-CRP，以ELISA法检测TNF-α、IL-6、H-FABP；以免疫投射比浊法检测CTnI、CK-MB；以双抗体夹心法检测NOS、NO、ET-1；以彩色超声心动图检测LVESVI、LVEDVI、LVEF。检测按照试剂盒说明书操作。

4.统计学方法 以SPSS 19.0行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料以频数（率）表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组一般资料比较[±s，n（%）]

表1 三组一般资料比较[±s，n（%）]

项目 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39） χ2/t值 P值性别/（男/女） 32/26 28/21 21/18 0.099 0.952年龄/岁 70.98±7.57 71.45±7.91 71.18±7.63 0.053 0.952 BMI/（kg/m2） 22.48±2.38 22.60±2.44 22.50±2.39 0.041 0.965病程/年 8.49±0.88 8.62±0.98 8.55±0.90 0.273 0.767高血压 26（44.8） 21（42.9） 16（41.0） 0.140 0.932高脂血症 22（37.9） 19（38.8） 13（33.3） 0.313 0.855糖尿病 20（34.5） 16（32.7） 12（30.8） 0.147 0.929

结 果

1.三组血小板活化指标比较 PCI前，三组CD62P、CD63、6-keto-PGF1a、MPAR差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，单支组CD62P、CD63、MPAR均低于双支组、多支组，6-keto-PGF1a均高于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组CD62P、CD63、MPAR均低于多支组，6-keto-PGF1a高于多支组（P＜0.05，表2）。

2.三组心肌损伤指标比较 PCI前，单支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于双支组、多支组，双支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支组（P＜0.05）；PCI后，单支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于双支组、多支组，双支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支组（P＜0.05，表3）。

3.三组内皮功能指标比较 PCI前，三组NOS、NO、ET-1差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，三组NOS、NO、ET-1均较PCI前减小（P＜0.05）；PCI后，单支组NOS、NO、ET-1均低于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组NOS、NO、ET-1均低于多支组（P＜0.05，表4）。

4.三组炎性因子比较 PCI前，三组TNF-α、IL-6、hs-CRP差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，三组TNF-α、IL-6、hs-CRP均较治疗前减少（P＜0.05）；PCI后，单支组TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于多支组（P＜0.05，表5）。

讨 论

冠状动脉不稳定斑块（CUP）破裂、血管内皮损伤、炎性因子大量生成是引发PCI术后凝血功能异常的重要因素[5]。资料显示，PCI不但直接导致CUP破裂及血管内皮损伤，还可诱导或加重局部炎性反应，引发炎性因子大量生成。炎性因子又可促进CUP的生成、破裂，促进血小板活化，导致凝血功能异常[6]。TNF-α可通过促进CUP脂质核心生长，抑制其纤维帽正常形成，引发CUP破裂[7]。IL-6可加快血管平滑肌细胞增殖速度，促进CUP快速生长并破裂[8]。Hs-CRP与CUP的生成、破裂关系密切，且血清Hs-CRP浓度越大，越易导致CUP的生成与破裂[9]。研究证明，血管内皮损伤可引发血小板聚集，促进生成5-羟色胺、二磷酸腺苷及血栓素A2等物质，促进血小板活化，致使凝血功能异常，导致血栓形成[10]。在本研究中，PCI前三组者内皮功能指标及炎性因子指标均无差异，PCI后，单支组内皮功能指标及炎性因子指标均低于双支组、多支组，双支组内皮功能指标及炎性因子指标均低于多支组，其原因是病变支数越多，PCI操作时间越长，手术操作越复杂，越易导致CUP破裂、血管内皮损伤及炎性因子生成。

表2 三组血小板活化指标比较（x-±s）

表3 三组心肌损伤指标比较（±s）

表3 三组心肌损伤指标比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，#P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）CTnI/（μg/L） PCI前 0.27±0.04 0.33±0.05Δ 0.39±0.06#PCI后 0.21±0.02* 0.24±0.04*Δ 0.28±0.05*#CK-MB/（U/L） PCI前 15.28±1.63 17.87±1.71 19.68±2.13 PCI后 11.54±1.17* 14.08±1.42*Δ 17.25±1.85*#H-FABP/（μg/L） PCI前 1.11±0.13 1.26±0.14 1.37±0.15 PCI后 0.76±0.09* 0.96±0.11*Δ 1.13±0.13*#

表4 三组内皮功能指标比较（±s）

表4 三组内皮功能指标比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）NOS/（U/mL） PCI前 33.27±3.42 33.65±3.58 33.97±3.62 PCI后 14.22±1.56* 18.86±2.02*Δ 21.85±2.27*#NO/（ng/L） PCI前 83.65±8.44 83.89±8.47 84.24±8.53 PCI后 36.85±3.74* 44.72±4.53*Δ 50.33±5.18*#ET-1/（ng/L） PCI前 93.53±9.45 93.82±9.57 94.13±9.61 PCI后 50.19±5.22* 65.83±6.73*Δ 71.87±7.27*#

表5 三组炎性因子比较（±s）

表5 三组炎性因子比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）TNF-α/（ng/L） PCI前 14.32±1.52 14.79±1.57 14.81±1.61*#PCI后 6.54±0.68* 8.30±0.85*Δ 10.52±1.14 IL-6/（ng/L） PCI前 34.57±3.51 34.86±3.58 34.99±3.62*#PCI后 18.78±1.91* 23.57±2.46*Δ 27.53±2.84 hs-CRP/（mg/L） PCI前 9.29±0.94 9.56±1.18 9.72±1.24*#PCI后 3.59±0.38* 5.77±0.59*Δ 7.28±0.74

CD62P、CD63均为血小板活化标志物，是血小板发挥聚集、黏附等功能的生理基础，可特异性表现血小板活化状态[11]。研究证明，CD62P、CD63分别分布于血小板α颗粒及溶酶体上，在血小板聚集、黏附具有重要作用[12]。在血小板静息状态下CD62P、CD63表达极少，若血小板被激活，α颗粒及溶酶体被大量释放，CD62P、CD63也随之入血并融合于血小板质膜，在血小板表面大量表达，诱导内皮细胞、白细胞与血小板黏附，抑制血管内皮功能，促进血管活性物质生成，导致微循环损伤[13]。CD62P、CD63可介导炎性反应，促进中性粒细胞移至血栓形成部位，促进血栓形成[14]。CD62P、CD63还可介导组织因子表达，提高外源性凝血因子活性，促进血栓形成[15]。前列腺素（PGI2）可抑制血小板活化，促进血管扩张，血栓素（TXA2）可促进血小板活化，促进血管收缩。正常情况下，PGI2、TXA2共同作用，维持机体血小板活化及血管功能处于动态平衡状态[15]。6-keto-PGF1a是前列腺素（PGI2）的代谢产物，可提高血小板cAMP水平抑制血小板聚集，还可通过反映PGI2水平提示血小板活化及血管功能是否异常[16]。MPAR可准确反映血小板最大聚集，是准确掌握机体凝血功能的重要指标[17]。本研究PCI后，单支组CD62P、CD63、MPAR均低于双支组、多支组，6-keto-PGF1a均高于双支组、多支组（P＜0.05），双支组CD62P、CD63、MPAR均低于多支组，6-keto-PGF1a高于多支组，提示CHD患者病变支数越多，PCI后血小板活化程度越高。此外，在本研究中，PCI后，三组患者心肌损伤指标明显改善，但单支组均低于双支组、多支组，双支组均低于多支组，说明PCI对病变程度复杂CHD患者心肌损伤较为严重。

总之，择期PCI可导致CHD患者血管内皮损伤，提高血小板活性，引发炎性反应，致使心肌损伤，且病变支数越多血小板活性、炎性反应越强，心肌损伤越严重，术后心功能恢复越慢。