FOLFOXIRI联合Kras基因靶向治疗方案对晚期结直肠癌预后的影响

胡俊,王银华,叶斌,施秀华,刘飞,丁海波

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是消化道常见恶性肿瘤，近年来报道显示随着饮食结构和生活方式的改变，CRC发病率日趋上升[1]。目前，放化疗仍是晚期CRC的主要治疗方法，其中FOLFOXIRI已成为CRC的一线化疗方案[2]。随着分子靶向治疗技术的进步，基于肿瘤不同基因突变类型进行靶向治疗成为改良晚期肿瘤化疗方案的方向之一[3]。但在国内有关靶向治疗的研究尚处于探索阶段，Kras蛋白是调节细胞生长的关键因子，若Kras基因发生突变，会直接影响肿瘤增殖，近年来有报道显示50%以上肿瘤患者可能发生Kras基因突变[4]。因而本研究纳入我院80例晚期CRC患者作为研究对象，检测患者Kras基因类型，开展前瞻性对比研究，分析FOLFOXIRI化疗联合Kras基因靶向治疗方案的临床效果，供临床参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年4月至2015年4月本院80例晚期CRC患者作为研究对象，采用随机数字表法将80例患者分为两组，每组40例。两组患者性别、年龄、体重指数、肿瘤分类、转移部位及分化程度等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组基本资料比较

1.2 纳入标准

①入院后均行MRI和病理活检，参照第7版肿瘤分期标准[5]，诊断为CRC Ⅳ期患者；②预计生存期>6个月；③均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①肝肾功能严重不全者；②入院前已接受其他治疗者；③合并有其他原发性恶性肿瘤者。

1.4 化疗方案

1.4.1 常规FOLFOXIRI

两组均接受FOLFOXIRI化疗：第1天，静脉滴注奥沙利铂(国药准字H20050962，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：100 mL∶0.1 g)85 mg/m2；2 h滴完，静脉滴注伊立替康(国药准字H20084572，齐鲁制药有限公司，规格：5 mL∶0.1 g)，125 mg/m2；2 h滴完，静滴亚叶酸钙(国药准字H20020177，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5 mL∶50 mg)400 mg/m2；2 h滴完，静脉推注5-氟尿嘧啶(国药准字H12020959，天津金耀药业有限公司，规格：10 mL∶0.25 g)，400 mg/m2；然后持续静滴48 h，2 400 mg/m2。每间隔2周治疗1次，共治疗12次。

1.4.2 观察组

在常规FOLFOXIRI化疗基础上进行靶向治疗，治疗前采用直接测序法进行Kras基因检测[6]，根据检测结果在进行FOLFOXIRI化疗同时进行干预：Kras野生型者给予西妥昔单抗(批准文号：S20050095，BoehringerIngelheim Pharma GmbHCoKG公司，规格：20 mL∶10 mg)，静滴，500 mg/m2，1 h滴完，每间隔2周1次，Kras突变型者给予贝伐珠单抗(注册证号20120069，Roche Diagnostics GmbH公司，规格16 mL∶400 mg)，静滴，5 mg/kg，1 h滴完，每间隔2周1次。共治疗12次。Kras具体操作方法：采用美国Mpbio公司提供的FastDNA®SPIN kit for Soil试剂盒提取癌变组织中DNA，操作按试剂盒说明进行。采用紫外线分光光度计检测DNA浓度，并用0.9%琼脂糖凝胶电泳检测DNA质量，根据Kras基因组序列设计引物，具体见表2。反应条件设置：50 μL PCR体系中15 ng/μL，上下游引物各0.5 μL，95 ℃ 预热5 min，95 ℃ 1 min，60 ℃ 1 min，72 ℃延伸1 min，共40个循环。完成后采用利用6% Sephadey纯化Kras基因测序反应产物，然后用测序仪对Kras基因纯化产品测序，测序仪为美国Illumina公司提供NovaSeq型测序仪。

表2 Kras基因测序引物设计

1.5 观察指标

根据实体瘤疗效评定标准，在化疗结束后4周评价疗效[7]。完全缓解(complete remission，CR)：所有病灶消失；部分缓解(partial remission，PR)：病灶半径减少>30%；疾病稳定(stable disease，SD)：病灶半径减少≤30%或增加<20%；疾病进展(progression disease，PD)：病灶半径增加≥20%。以(CR+PR+SD)/总例数×100%计算疾病控制率。参照美国国立癌症研究所推荐标准[8]，记录两组化疗期间不良反应发生情况。化疗结束后进入随访，每2周电话联系1次，发现疑似症状及时入院复诊，行MRI检查，将开始治疗时间至发现PD定义为无进展生存时间，并记录总生存时间。两组患者治疗后均随访3年。

1.6 统计学方法

选用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料以%表示，组间比较行2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验。化疗后生存情况采用KaplanMeier生存曲线描述，组间比较行Logrank2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况

观察组17例发生Kras突变，发生率42.50%，其中有10例2号外显子的12号密码子突变，见图1，另7例13号密码子突变，见图2。17例患者在常规FOLFOXIRI化疗同时给予贝伐珠单抗干预。另23例接受西妥昔单抗干预。

图1 野生型KRAS突变第12密码子

2.2 两组近期化疗效果比较

观察组中26例接受西妥昔单抗治疗，14例接受贝伐珠单抗治疗。两组均未发生中途退出病例。观察组化疗后肿瘤疾病控制率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

图2 野生型KRAS突变第13密码子

2.3 两组化疗不良反应比较

两组化疗期间消化道反应、中心粒细胞减少、皮疹、贫血、血小板减少及神经系统症状严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组化疗近期效果比较 [n(%)]

表4 两组不良反应比较 (n)

2.4 两组预后比较

两组化疗结束后均随访3年，观察组无失访病例，肿瘤进展17例，其中死亡14例。对照组失访1例，肿瘤进展26例，其中死亡17例。两组化疗后3年总生存率差异无统计学意义(Logrank2=0.679，P=0.410)。观察组化疗后3年无进展生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(Logrank2=5.267，P=0.022)。见图3-4。

3 讨论

FOLFOXIRI方案将奥沙利铂、5-氟尿嘧啶及伊立替康三种CRC基本化疗药物联合使用，较传统FOLFOX化疗方案在延长患者生存期方面取得一定成果[9]。但也有报道显示虽然FOLFOXIRI方案有助于提高无进展生存率，但腹泻和神经毒性反应也有上升趋势[10]。另外，CRC恶性程度高，有报道显示其死亡率居各类恶性肿瘤第4位，尤其是晚期CRC患者，5年远期生存率仅10%[11]，如何改善晚期CRC治疗效果仍是临床难点。

图3 两组化疗后3年总生存函数比较

随着分子生物医学的发展，靶向治疗在CRC中的应用逐渐成为临床关注重点。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)属ErbB跨膜酪氨酸酶受体，通过激活下游信号通路，进而参与结直肠肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭过程。Kras基因是EGFR下游最重要位点，Kras通过编码GTP酶活性鸟嘌呤核苷酸结合蛋白，发挥调节细胞生长分化信号的作用[12-13]，进而影响肿瘤血管生长和肿瘤细胞分化过程。Kras基因第12位密码子野生型为甘氨酸，突变型则多为半胱氨酸。西妥昔单抗属IgG1型单克隆抗体，对EGFR亲和力强，通过竞争性的与EGFR胞外配体区结合，阻断下游信号通路传递，进而抑制肿瘤细胞有丝分裂过程，发挥抗肿瘤作用，对携带野生型Kras基因的结直肠癌患者具有较高的敏感性，已被美国国立癌症网络指南推荐为野生型结直肠癌的一线治疗药物[14-15]。

图4 两组化疗后3年无进展生存函数比较

Kras基因对CRC肿瘤细胞增殖过程具有重要的调节作用，若Kras基因发生突变，使其下游MAPK信号通路处于持续激活状态，破坏正常细胞分化过程，则会加重肿瘤的恶性程度，使癌变进展。因而，有学者认为部分CRC患者经西妥昔单抗干预后无效的原因多与Kras基因突变有关[16]。贝伐珠单抗属人体抗血管内皮生长因子抗体，可抑制肿瘤血管生成，并降低肿瘤组织间质，已被FDA认可用于晚期CRC，对于突变型Kras基因患者，西妥昔单抗敏感度低，而贝伐珠单抗具有显著抗肿瘤效果[17]。蔡月等[18]也认为对于突变型Kras基因患者，贝伐珠单抗能有效控制疾病进展。

因而，对于野生型和突变型Kras基因CRC患者，本研究分别采用西妥昔单抗和贝伐珠单抗进行干预，对比分析基于不同基因突变型的靶向治疗效果。研究结果显示观察组疾病控制率较对照组显著提高，3年无进展生存时间显著延长，且两组不良反应严重程度差异无统计学意义，提示FOLFOXIRI化疗联合靶向治疗方案较常规FOLFOXIRI方案治疗晚期CRC疗效更为显著，有助于改善患者预后。另外，本研究化疗期间未发生因不良反应中断治疗的病例，说明患者对联合治疗方案可耐受，具有较高的安全性。但两组总生存率差异无统计学，刘捷等[19]报道也认为改良FOLFOXIRI与常规化疗方案总生存率相近，这可能与研究纳入样本量小和随访时间较短有关，FOLFOXIRI化疗联合靶向治疗方案对患者远期预后的改善效果仍有待观察。

综上，FOLFOXIRI化疗联合Kras基因靶向治疗方案用于晚期CRC有助于提高疾病控制率，延长无进展生存时间，且安全性较高，具有较高的临床应用价值。