多学科个体化营养支持对急性胆源性胰腺炎患者应用效果

孔盼盼

急性胆源性胰腺炎(ABP)是胰腺炎疾病的一种类型，研究表明在胰腺炎患者中，ABP占比为40%～60%，此外，特发性胰腺炎占比为20%～30%[1]。ABP临床症状包括发热、恶心呕吐、血胰酶增高等，病情进展迅速，死亡率在10%～30%[2]。现已有多项研究证实，ABP患者机体消耗量非常大，且内环境失衡，营养支持对ABP患者而言至关重要，能有效维持机体营养，防止营养不良，有利于病情缓解[3-5]。值得注意的是，虽然ABP的营养支持已得到临床广泛认可，但对于营养支持方式仍存在争议[6-7]。研究发现个体化营养支持能根据患者具体情况制定针对性营养管理方案，对提高机体免疫力有益[8]。多学科个体化营养支持至少包含2个学科，它是由不同学科专家组成专家组，通过定期会议，针对某类疾病制定合理诊疗方案的一种干预方式[9]。本院纳入120例ABP患者为研究对象，分析多学科个体化营养支持在其中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川大学华西医院2015年7月至2016年7月收治的ABP患者120例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组男32例，女28例，年龄30～75岁，平均(47.25±10.39)岁；严重程度：轻症49例、重症11例；急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)[10]为9～18分，平均(13.14±3.02)分；病因：胆总管结石26例、胆囊结石34例。观察组男31例，女29例，年龄31～74岁，平均(48.42±9.65)岁；严重程度：轻症45例、重症15例；APACHE Ⅱ评分为9～19分，平均(13.07±3.04)分；病因：胆总管结石28例、胆囊结石32例。本研究方案经我院医学伦理委员会通过，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[11]中的诊断标准，根据实验室检查、临床症状等证实；②APACHE Ⅱ评分>8分；③意识清醒，认知功能、沟通能力正常；④知情同意。

1.2.2 排除标准

①年龄30～75岁；②妊娠期、哺乳期女性；③合并心、肺、脑等重要脏器不全；④入院时合并呼吸窘迫综合征；⑤合并糖尿病等代谢性疾病；⑥恶性肿瘤；⑦合并肠道、消化道病变； ⑧既往有痴呆史、精神病史。

1.3 营养支持方法

两组营养支持时间均为2周，在营养干预前采用常规处理，包括禁食、纠正水电解质平衡、改善微循环、肠道去污、抗生素等治疗。

对照组患者在入院48 h内采用常规肠外营养支持，开放中心静脉(或外周静脉)输入营养液，营养液配制成分如下：糖脂比1∶1、氨基酸1.3 g·kg-1·d-1)、热氮比150 kcal∶1 g，此外还包括适量微量元素、维生素等。

观察组患者采用多学科个体化营养支持，营养管理团队包括营养药师3人、主治医师1人、主管护士5人，共计9人，工作年限≥5年，其中中级职称7人，中级以上职称2人。在营养支持前，营养管理团队均学习多学科个体化营养管理知识，了解营养支持流程，具体实施如下：

(1)制定营养管理计划：由主治医师、营养管理团队共同会诊，评估ABP患者的营养水平及机体功能状态，营养管理团队经讨论后最终根据ABP病情特征，将营养支持分为3个部分，分别为肠外营养支持、部分肠外+肠内营养支持、全肠内营养支持。

(2)营养管理计划的实施：①肠外营养支持，取100 mL/d力肽静脉输入，此阶段营养支持时间为5 d；②部分肠外+肠内营养支持：待患者肠道功能恢复后，在肠外支持基础上经螺旋鼻肠管输入能全力，初始剂量为200 kcal/d，根据情况逐渐将剂量调整为1 800 kcal/d，时间为5 d；③全肠内营养支持：此阶段可停止肠外营养干预，改为全肠内营养，经螺旋鼻肠管输入能全力，时间为4 d。

(3)营养补充：待营养支持达1周后根据抽血检验结果决定是否需要营养补充，若患者白蛋白低于30 g/L、血红蛋白低于80 g/L，则适量补充氨基酸、钾、麦芽糖、蛋白质等元素。

1.4 观察指标

1.4.1 生化指标检测

营养管理团队分别于患者营养支持前、营养支持2周后测定两组营养指标、预后指标，包括血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血钙、血糖、血清淀粉酶。取3 mL空腹静脉血，离心处理(3 000 r/min)15 min，分离血清，利用全自动生化分析仪(日立7600-310，日本)测定Hb、PA、ALB、血钙、血清淀粉酶水平，采用血糖检测仪(Accu-Chek Active型，德国)测定血糖水平。

1.4.2 住院时间、并发症

记录患者的住院时间与并发症发生率，其中并发症包括腹泻、呼吸困难、营养不良。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件对研究数据进行处理。计数资料以%表示，采取2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养支持前、后营养指标比较

营养支持前，两组各营养指标水平比较无统计学意义(P>0.05)；营养支持后，两组各指标均显著增高(P<0.05)，且观察组营养支持后的Hb、PA及ALB水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组营养支持前、后营养指标比较±s)

注：*与营养支持前比较，P<0.05

2.2 两组预后指标及住院时间比较

营养支持前，两组的血钙、血糖、血清淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；营养支持后，两组血钙水平高于营养支持前，血糖、血清淀粉酶水平低于营养支持前，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组营养支持后的血钙水平高于对照组，血清淀粉酶低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组预后指标及住院时间比较±s)

注：*与营养支持前比较，P<0.05

2.3 两组并发症发生率比较

观察组有2例发生并发症，其中腹胀1例、呼吸困难1例，总发生率为3.33%。对照组有9例发生并发症，其中腹泻2例、呼吸困难1例，营养不良6例，总发生率为15.00%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(2=4.904，P=0.027)。所有患者的并发症均为轻度症状，对营养支持耐受性无明显影响。

3 讨论

ABP的常见病因为胆道疾病，具有发病急、并发症多等特点[12]。研究表明这类病患的机体处于高分解代谢状态，能量消耗大，通过给予营养支持，能在一定程度上阻断病情恶化，减少并发症发生[13-14]。肠外营养在ABP营养支持中应用广泛，但另有研究认为如果长期使用肠外营养，可能进一步损害肠道屏障，导致大量炎症因子释放，促使病情更严重[15-17]。因此，临床需寻求更合理的营养支持方式改善患者营养状态。研究发现基于多学科的个体化营养支持能集结不同专业领域的人员(如营养药师、主治医师等)对患者进行干预，有利于对机体营养水平进行调节，改善预后[18-19]。费改顺等[20]研究显示，肠外营养支持能促进胰腺炎患者肠胃功能恢复，待肠胃功能符合肠内营养需求后，便可对患者进行肠内营养，这一观点为本研究提供了理论支持。

本研究发现，观察组采用多学科个体化营养支持后，患者的营养指标Hb、PA与ALB水平均高于对照组，提示这种营养支持方式能改善营养状态。吴英等[21]认为肠腔中所含的营养物质是肠黏膜营养的主要来源，此外，肠黏膜营养还需要部分特殊因子提供，而单纯经肠外营养难以满足机体需求，早期采用肠内营养，能弥补单纯肠外营养的不足。在本研究的多学科个体化营养支持中，营养管理团队通过评估ABP患者营养水平为其制定了针对性干预策略，将营养支持分为3个阶段，采用肠内、肠外营养相结合的方式，有利于提高耐受性，促使胃肠功能进一步改善，纠正代谢紊乱。王艳等[22]研究也证实肠外+肠内营养能达到保护肠黏膜的目的，提高机体营养水平，与本研究结论相似。

通过比较两组预后指标及住院时间，发现在营养支持后，观察组血钙水平较对照组更高，而血清淀粉酶低于对照组，且住院时间显著缩短，提示多学科个体化营养支持能进一步促进ABP患者病情改善。牛敏等[23]研究显示血钙、血清淀粉酶均为反映胰腺炎病情的重要指标，急性胰腺炎可导致血清淀粉酶急剧增高，在发病后20～30 h内达峰值，而血钙水平下降。许俊等[24]认为胰腺炎患者的机体营养状态可能影响血钙、血清淀粉酶水平，提示提高机体营养状态对改善预后具有积极意义。本研究证实多学科个体化营养支持通过改善患者营养水平，有利于进一步调节血钙、血清淀粉酶水平，促进机体功能恢复。就两组并发症发生率而言，观察组低于对照组，这表明这种干预方式能降低并发症风险，与陈平[25]的研究结论相似。

本研究对ABP患者的两种营养支持方式进行比较分析，充分展现了多学科个体化营养支持的有效性，为ABP营养支持提供了更多思路，但研究也存在局限性，如纳入样本量少，且观察时间较短，未来将扩大样本量进行更深入分析。综上所述，多学科个体化营养支持在ABP营养干预中应用价值较高，值得临床推广。