年龄和性别对胃镜检查中笑气清醒镇静镇痛效果的影响

王仁生,岳辉,徐胜浩,李立夫,黄必钦,陈培生,邓三花,彭芊芊,刘素英

胃镜检查是筛查和随访上消化道疾病常用的方法，对于诊断早期上消化道肿瘤具有重要意义[1]。然而胃镜检查是一个侵入性的操作，容易给受检者带来一定的不适与痛苦。近年来，笑气(nitrous oxide, N2O)吸入因镇静镇痛效果好[2]、操作方便、起效及恢复时间短[3-4]、不良反应少[5]、费用较低等优点，被广泛应用于胃镜检查中。尽管许多研究指出笑气吸入在胃镜检查中具有良好的镇静镇痛效果[6-7]，但我们经临床观察发现，不同年龄、不同性别患者的镇静镇痛效果存在一定的差异，暗示着笑气镇静镇痛效果可能与年龄和性别等因素有关。有研究发现异丙酚在胃镜检查中对老年患者的镇静镇痛效力较青中年患者显著增强[8]，然而笑气吸入对于不同人群的镇静镇痛效果是否一致，什么样的人群更适合在笑气吸入下行胃镜检查，国内外尚无相关的报道。因此，本研究通过收集我院患者的临床资料，分析比较了不同年龄、不同性别患者之间的笑气镇静镇痛效果，探讨笑气镇静镇痛效果的影响因素，为更好地筛选笑气舒适胃镜技术的合适人群提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2018年7月在南方医科大学第三附属医院消化内镜中心行笑气清醒镇静镇痛胃镜检查且符合以下标准的患者为研究对象。纳入标准：①年龄为18～85岁且自愿接受笑气清醒镇静镇痛胃镜检查者；②符合美国麻醉医师学会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级[9]；③能理解并自主回答评价表中相关内容；④本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①妊娠期和泌乳期妇女；②严重的高血压(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)、严重的心脑血管疾病及精神疾病者；③有阻塞性呼吸系统疾病、肺囊性纤维化病、气胸等疾病者；④耳鼻咽喉疾病者，如中耳疾患、鼓膜移植、严重的鼻窦炎等；⑤近期行气脑造影术；⑥上消化道大出血或急性穿孔者；⑦肠梗阻者。

最终有311例患者纳入本研究，年龄18～84岁，平均年龄(48.56±15.73)岁。根据联合国世界卫生组织对年龄阶段的划分标准，将患者分为青年组115例(<45岁，37.0 %)，中年组104例(45～59岁，33.4%)，老年组92例(≥60岁，29.6%)。另外按性别将患者分为男性组149例，女性组162例。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备

深圳安保科技有限公司AⅡ 5000C型笑氧混合气体吸入镇静镇痛设备(笑气浓度调节范围为0%～70%，氧气浓度调节范围为30%～100%)。内镜主机为Pentax EPKI；胃镜为Pentax EG-2990i。配备多种不同型号且密封性能良好的面罩。监护仪为迈瑞PM-7000。

1.2.2 检查前准备

患者于胃镜检查前1 d晚上22点起禁食水，检查前10 min嘱患者将“盐酸达克罗宁胶浆0.1 g”含于咽喉部，接着缓慢吞下。检查前告知患者笑气清醒镇静镇痛胃镜检查的大致过程，嘱其在吸入笑气后出现轻度头晕、有睡意时举手示意医生。

1.2.3 笑气清醒镇静镇痛及胃镜检查

嘱患者取左侧屈膝卧位，常规予心电监护，戴好牙垫及合适的面罩，连接笑氧混合气体吸入镇静镇痛设备，先打开氧气阀门给予吸入氧气1 min，指导患者经鼻适应面罩呼吸。随后打开笑气阀门同时给予吸入笑氧混合气体，起始笑气浓度设定为30%，然后每隔1 min上调笑气浓度5%，直至患者举手示意医生时，停止上调笑气浓度并以此时固定的浓度持续吸入，待观察患者达到笑气化状态[10](表现为安静放松、嗜睡或睡眠状态、睫毛反射减弱或消失、能听从口头指令)后开始行胃镜检查。所有胃镜检查均固定由2名经验丰富(胃镜操作例数>1 500例/年)的内镜医师完成。

1.3 资料收集

检查前记录患者的ID号、年龄、性别、身体质量指数(BMI)、过度饮酒史[11](连续饮酒超过1年且平均每周酒精摄入量超过140 g)、过度吸烟史(连续吸烟超过1年且平均每天吸烟量超过10支)、ASA分级等资料。检查中记录患者的笑气化浓度(达到笑气化状态的浓度)、笑气化时间(达到笑气化状态的时间)、Ramsay镇静分级[12](评估患者的镇静程度，1级：病人焦虑、躁动不安；2级：病人配合，有定向力、安静；3级：病人对指令有反应；4级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级：嗜睡，无任何反应)、不良反应情况。检查后记录患者的VAS疼痛评分[13](评估患者的疼痛程度，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛)、舒适度[14](评估患者的舒适感程度，0分为舒适；1～3分为轻度不适；4～6分为明显不适；7～10分为极度不适)。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 不同年龄组、不同性别组之间笑气镇静镇痛效果的比较

2.1.1 笑气化浓度及时间比较(表1)

老年组的笑气化浓度及时间显著小于青年组和中年组(P<0.05)，而青年组与中年组比较无统计学差异(P>0.05)。女性组的笑气化浓度及时间小于男性组(P<0.05)。

2.1.2 镇静镇痛指标比较(表1)

老年组Ramsay镇静分级高于青年组和中年组(P<0.05)，VAS疼痛评分低于青年组和中年组(P<0.05)；而青年组与中年组的Ramsay镇静分级、VAS疼痛评分比较无统计差异(P>0.05)。女性组Ramsay镇静分级高于男性组(P<0.05)，VAS疼痛评分低于男性组(P<0.05)。

表1 不同年龄组、不同性别组笑气镇静镇痛相关指标比较±s)

注：*与老年组比较，P<0.05；#与女性组比较，P<0.05；其中，笑气化浓度、笑气化时间、Ramsay镇静分级和VAS疼痛评分在不同年龄组间的比较均不满足方差齐性，两两比较均行Dunnett T3检验

2.1.3 舒适度比较(表2)

舒适度为等级变量，行非参数秩和检验，Kruskal-Wallis H检验显示，不同年龄组之间的舒适度比较差异有统计学意义(H=110.534，P<0.05)，两两比较Mann-WhitneyU检验表明，老年组的舒适度最好，中年组次之，青年组最差。Mann-WhitneyU检验显示，女性组的舒适度显著优于男性组，差异有统计学意义(U=7 876.000,P=0.000)。

表2 不同年龄组、不同性别组舒适度的比较 [n(%)]

注：Kruskal-Wallis H检验显示不同年龄组比较，H=110.534,P=0.000，两两比较Mann-WhitneyU检验显示，青年组与老年组间有统计学差异(U=1 256.000，P=0.000)，中年组与老年组间有统计学差异(U=2 303.000，P=0.000)，青年组与中年组间有统计学差异(U=3 845.000，P=0.000)；Mann-WhitneyU检验显示，不同性别组之间比较，U=7 876.000，P=0.000)

2.1.4 不良反应总发生率比较(表3)

青年组和中年组的不良反应总发生率分别为38.3%、34.6%，均显著高于老年组的12%，差异有统计学意义(P<0.05)；而青年组与中年组比较无统计学差异(P>0.05)。男性组与女性组比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2 笑气镇静镇痛效果的影响因素分析

以患者的舒适度作为笑气镇静镇痛效果评价的终点指标，根据舒适度评分把患者分为笑气镇静镇痛效果良好组(0～3分)和笑气镇静镇痛效果较差组(4～10分)。单因素分析显示，年龄、性别与笑气镇静镇痛效果有关，见表4。多因素分析结果显示，青年(P=0.000，OR=20.652，95%CI7.683-55.511)及中年(P=0.004，OR=4.442，95%CI1.623-12.156)、男性(P=0.000，OR=4.454，95%CI2.405-8.250)均是影响笑气镇静镇痛效果的独立危险因素，见表5。

3 讨论

在美国，超过98%的胃肠镜检查均是在镇静镇痛作用下进行的[15]。研究表明，笑气吸入的镇静镇痛效果与静脉麻醉相当，其能明显减轻患者在胃肠镜检查过程中的疼痛与不适[16-17]。另有研究表明，笑气吸入在结肠镜检查中的镇静镇痛效果比静脉应用咪达唑仑-芬太尼更好，而且患者对笑气吸入下行结肠镜检查的满意度更高[18]。然而，相关报道指出笑气对不同个体的镇静镇痛效力不同，有些患者在吸入理想剂量的笑气时没有任何反应，而另外一些患者则会反应强烈，所以识别不同个体的笑气镇静镇痛效果十分重要。本研究主要在胃镜检查中比较不同年龄、不同性别患者的笑气镇静镇痛效果，探索笑气镇静镇痛效果的影响因素，旨在临床上更好地应用笑气舒适胃镜技术。

表3 不同年龄组、不同性别组不良反应总发生率比较 [n(%)]

注：体动反应，患者出现头部或四肢有目的的较大动作。不良反应总发生率比较，青年组与老年组比较，2=13.749,P=0.000；中年组与老年组比较，2=18.126,P=0.000；青年组与中年组比较，2=0.313P=0.576；男性组与女性组比较，2=2.551,P=0.110

表4 影响笑气镇静镇痛效果的单因素分析

表5 影响笑气镇静镇痛效果的多因素分析

本研究结果显示，老年患者在较短时间内吸入较低浓度的笑气即可达到理想的镇静镇痛催眠状态：老年患者的平均笑气化浓度及时间(37.66%，3.15 min)显著小于青年患者(44.61%，4.36 min)和中年患者(44.04%，4.28 min)，差异具有统计学意义。以上研究结果表明老年患者更容易达到笑气化状态。这一结果与黄必钦等[19]研究结果相仿，该研究指出老年人群比青中年人群对笑气更为敏感。此外，本研究发现老年组的Ramsay镇静分级高于青年组和中年组，VAS疼痛评分低于青年组和中年组，且老年组的舒适度最好。相比于老年组，青、中年组在胃镜检查中出现恶心呕吐、体动反应等不良反应总发生率明显增加，为了顺利完成检查，有时需要适当进行语言安抚或者上调笑气吸入的浓度，表明老年患者的笑气镇静镇痛效果更好，提示年龄因素可明显影响笑气镇静镇痛效果。其原因可能与以下因素有关：①随着老年人中枢神经系统的退行性改变，相应的感觉中枢受到影响，使得老年人对疼痛的定位能力下降，对痛觉不敏锐，相关的研究表明老年人的实验疼痛阈值比青中年人高[20]。在此基础上，当老年人应用笑气进行镇静镇痛时，其表现出来的效果更好。②老年人年龄较大，生活阅历相对丰富，研究表明其对于情绪有着更好的调节能力，在情绪上能保持一定的稳定状态[21]。因此，老年人在面罩吸入笑气过程中情绪更加稳定，能主动配合笑气吸入，故其笑气镇静镇痛效果更好。

在不同性别组之间的比较中，女性患者在较短时间内吸入较低浓度的笑气即可达到理想的镇静镇痛催眠状态：女性患者的平均笑气化浓度及时间(40.37%，3.63 min)显著小于男性患者(44.53%，4.35 min)(P<0.05)，表明女性患者更容易达到笑气化状态。另外，女性组的Ramsay镇静分级高于男性组，VAS疼痛评分低于男性组，且女性组的舒适度更好，表明女性患者的笑气镇静镇痛效果更好，提示性别因素可明显影响笑气镇静镇痛效果。考虑可能原因为：男性身体的体液总量约占体重的61%，而女性身体的体液总量约占体重的52%，男性身体的含水量明显高于女性[22]。因此，男性身体可以稀释更多的笑气，导致血液中笑气浓度降低；相反女性血液中的笑气浓度更高，其穿过血脑屏障进入大脑发挥作用的笑气浓度更高，故笑气镇静镇痛效果更好。

为进一步明确影响笑气镇静镇痛效果的关键因素，本研究采用单因素分析、多因素分析方法评估笑气镇静镇痛效果的影响因素。研究结果表明年龄为青年及中年、性别为男性均是影响笑气镇静镇痛效果的独立危险因素，提示青中年患者、男性患者的笑气镇静镇痛效果较差；相反老年患者、女性患者的笑气镇静镇痛效果较好，这与上述研究结果相一致。

综上所述，年龄和性别是胃镜检查中笑气清醒镇静镇痛效果的重要影响因素。老年患者、女性患者更容易达到笑气化状态且笑气清醒镇静镇痛效果更好；与其他患者相比，笑气舒适胃镜技术更受益于老年患者及女性患者。因此，临床上对于老年患者、女性患者，在胃镜检查前适当给予笑气吸入更有助于舒缓检查过程中的疼痛与不适，有利于胃镜检查的顺利进行。目前国内外对于笑气的镇静镇痛作用机制尚不十分明确，本研究结果仍需要基础研究及前瞻性临床研究进一步验证。