静脉皮瓣移植修复左手5 指全指脱套伤1例

李守炎，蔡若赋

（佛山市南创外科医院手外科，广东佛山528231）

1 病例资料

患者女，49 岁，因机器绞伤致左手1-5 指皮肤脱套1 h 于2016年5月入院。查体：左手1-5 指自掌指关节平面以远皮肤软组织完全套状撕脱、缺损，肌腱、骨关节、神经相对完整，双侧固有动脉于远侧指间关节以远缺损。左手CR 未见明显骨折、脱位征象（图1-3）。入院后完善相关常规检查，精心设计手术方案，急诊于臂丛神经+腰硬麻醉下行左手清创、游离同侧前臂静脉皮瓣修复左拇指，游离同侧股部静脉皮瓣修复左手2-5 指术。术中予以左手创面彻底清创、止血，左拇指骨关节肌腱不予特殊处理，左手2-5 指中节指骨头及末节骨肌腱予以咬除，修整平滑。克氏针分别固定左手2-5 指近指间关节于伸直位。分别于左前臂、左股部设计两个长条状静脉皮瓣，切取面积为13.0 cm×4.4 cm，24.0 cm×9.5 cm。皮瓣内分别包含左前臂内侧皮神经、股前外侧皮神经（图4-7）。皮瓣供区直接缝合，未能直接缝合部分均于创面近端切取小面积刃厚皮片，游离植皮覆盖。显微镜下，将皮瓣展开，作镜下修薄处理，清除多余肥厚脂肪组织，保留皮神经及静脉周围少许皮下组织及皮瓣真皮下血管网的完整性。结扎静脉干之间细小交通支。将前臂静脉皮瓣顺行移至受区，螺旋环绕覆盖左拇指缺损创面，缝合固定皮瓣，选较小静脉与尺侧固有动脉吻合，另2 条静脉与手背近端静脉吻合，皮瓣内皮神经与指背神经接合。将左股部静脉皮瓣逆行移植至受区，自掌侧向背侧横行环绕覆盖左手2-5 指创面。选较小静脉及其分支顺静脉瓣方向分别与第1 指总动脉、左中指尺侧固有动脉吻合，另2 条静脉亦顺静脉瓣方向与手背近端静脉吻合。皮瓣内皮神经与手背皮神经接合（图8，9）。术程顺利，术后按显微外科护理，予以预防感染、抗凝、解痉等对症支持治疗。术后移植的前臂静脉皮瓣早期稍瘀红，无明显张力性水疱；移植的股部静脉皮瓣皮缘早期有散在瘀斑及张力性水疱，经刺破水疱及拆除部分缝线、脱水等处理，皮瓣水疱及瘀斑逐渐消退。两皮瓣顺利成活，经Ⅱ期、Ⅲ期分指术，随访16个月，手指外形、功能满意（图10-15）。

2 讨论

手部单指或多指全指脱套伤为较严重的一种手外伤，治疗难度较大，目前临床上有多种方法可供选择。各种术式的选择标准及疗效尚无统一，争议亦颇多[1]。其治疗目的在于及时修复创面及最大限度保留患指外形和功能。对于条件较好、撕脱皮肤较完整者，采用吻合或移植血管进行回植，可获得较好疗效。对于损伤较重、无条件回植者，常用腹部袋状皮瓣或真皮下血管网预制皮瓣、甲皮瓣联合足背皮瓣、趾甲皮瓣联合股前外侧皮瓣、分叶嵌合穿支皮瓣等修复方法，均有一定的疗效[2，3]。基于静脉皮瓣成活的限制，以往采用静脉皮瓣修复皮肤缺损多用于中小面积缺损或单双指脱套伤的治疗。鲜有采用静脉皮瓣修复较大面积多指全指脱套伤的相关文献报道。国内外报道采用静脉皮瓣修复皮肤软组织缺损的最大面积为20.0 cm×11.5 cm[4]。目前采用静脉皮瓣同时修复全手5 指全指脱套伤未见有文献报道。自1981年Nakayama 等首先报道静脉化动脉皮瓣模型取得成功以来已有37年。多年来，因静脉皮瓣的成活机制尚不完全明确，皮瓣的切取范围相对较小，成活质量等临床疗效不如生理性皮瓣而严重影响了它的临床应用及推广。大面积静脉皮瓣移植多年来未取得实质性进展。近十年来，我们在成功应用数百例静脉皮瓣修复四肢软组织缺损的基础上，将较大面积静脉皮瓣用于手部多指脱套伤的修复，较大面积移植的静脉皮瓣顺利成活。经16个月随访，疗效满意。因此，我们认为手部大面积的皮肤缺损，采用静脉皮瓣移植是一种可选择的修复方法。

本例采用较大面积静脉皮瓣修复多指脱套伤取得成功，为临床非生理性皮瓣修复大面积皮肤软组织缺损提供了新思路。在选择术式时要考虑到上下肢静脉瓣膜的特点及其对血流的影响，在静脉皮瓣移植时应当注意其吻合血管的血流方向。本例上肢静脉皮瓣为顺行移植，静脉动脉化血管采用逆静脉瓣方向吻合；回流静脉顺静脉瓣方向吻合。而下肢静脉皮瓣为逆行移植，血管吻合均为顺静脉瓣方向吻合。注意镜下剪除多余脂肪组织，该步骤既可相对有效增加皮瓣面积，充分显露并结扎主干静脉间交通支，避免动静脉短路，又能减少皮瓣耗氧量及血液瘀滞，增加皮瓣有效血液循环。从而提高皮瓣成活率、成活质量，有效地改善皮瓣术后臃肿及手指外形。另外皮瓣尽可能携带皮神经并予以修复，促进术后皮瓣恢复保护性感觉。

图1 术前X线片

图2 术前创面掌侧

图3 术前创面背侧

图4 左前臂静脉皮瓣设计

图5 左股静脉皮瓣设计

图6 左前臂静脉皮瓣切取

图7 左股静脉皮瓣切取

图8 皮瓣修复掌侧

图9 皮瓣修复背侧

图10 术后3个月掌侧

图11 术后3个月背侧

图12 术后9个月掌侧

图13 术后9个月背侧

图14 术后9个月功能

图15 术后9个月功能

该皮瓣优点：⑴位置表浅，操作切取简便，避免损伤深层组织结构。⑵避免动脉或穿支血管变异影响手术切取。⑶成活质量可靠，术后外形良好，无需断蒂或多次整形。缺点：⑴术后伤指无指甲的形态与功能。⑵需再次手术分指。⑶该术式对术者的显微外科操作技术要求较高，技术难度较大。⑷大面积静脉皮瓣修复多指脱套伤或大面积软组织缺损，尚无较多病例，皮瓣成活最大面积及远期疗效尚需进一步的基础研究及临床探索。