完全清醒无止血带局部麻醉在腕管综合征小切口手术中的应用

周利申，宫可同，王佳乐

（1.浙江中医药大学附属江南医院骨科，浙江杭州311200；2.天津医院手外科，天津300211；3.天津中医药大学，天津300193）

腕管综合征是神经卡压综合征中最常见的一种，其易于诊断，手术方式多样，其中对于单纯腕管容量减少引起的卡压，常规行大鱼际纹尺侧弧形小切口，切开腕管以松解正中神经。此术式常在局麻联合止血带或臂丛神经阻滞麻醉联合止血带下进行，但临床上常见有患者出现止血带不耐受、臂丛麻醉费用较高、合并其他疾病无法给予臂丛麻醉等问题。自汤锦波[1]首次在国内介绍完全清醒无止血带局部麻醉技术后，wide-awake 麻醉被应用于肌腱修复、骨折内固定等手外科手术的报道不断出现[2，3]，但国内至今尚未有wide-awake 麻醉被应用于周围神经松解手术的研究报道。2016年7月-2017年5月我院采用该技术对30例中重度腕管综合征患者进行手术治疗，并与传统麻醉方式对比，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例，均为女性；年龄38～76 岁，平均59.4 岁，左手发病29例，右手发病41例。病程7个月～10年，平均54.1个月。术前均有桡侧3个半手指麻木或疼痛，感觉减退，大鱼际肌肉萎缩，拇对掌功能受限，腕部正中神经Tinel 征（+）（93.33%），夜间麻醒史（88.89%）。根据顾玉东对腕管综合征的临床分型标准[4]：中度19例，重度51例。经B 超检查系单纯正中神经于腕管内卡压，无前臂滑膜炎及腕部创伤等其他病理因素。所有患者均采用同种术式。根据麻醉方式不同分为观察组（30例）和对照组a（20例）、对照组b（20例）。

1.2 麻醉药物配制及手术方法

依据汤锦波介绍的麻醉药物配伍方法[1]进行配制：将0.2 mL 浓度为1 g/L 的肾上腺素加入20 mL浓度为10 g/L 的利多卡因，配制成含1:100 000 肾上腺素和利多卡因混合液。因切口长度不超过5 cm，故准备10 mL 麻醉药即可完成手术。⑴观察组先在掌侧腕横纹近端3 mm、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间偏尺侧皮下注射1 mL 形成一个皮丘，待患者感到局部疼痛消除后，沿正中神经走行方向缓缓进针，边进针边推注麻药4 mL 即完成第一针注射。此时麻药已浸润超过鱼际纹中点，然后出针于鱼际纹中点尺侧继续刺入第二针，沿神经走行方向缓缓推注麻药，至麻药浸润范围超过切口，麻醉完毕，静置等待10～15 min 后手术（此间术者可离开去做刷手、消毒等术前准备）。⑵对照组a 使用浓度为10 g/L 的利多卡因以相同方法于腕部行局部麻醉。⑶对照组b 接受臂丛神经阻滞麻醉。

术中患者平卧位，观察组无上肢止血带，对照组a、b 均于上臂气性止血带下手术。沿大鱼际纹尺侧约3 mm 做弧形切口，切开屈肌支持带，暴露腕管内部，松解正中神经。探查并切开近端深筋膜，探查神经远端分支及返回支，确认无卡压后关闭伤口。术中以小纱布擦拭切口，测量出血量，记录术中并发症。

1.3 术后临床观察

术后采用神经营养治疗，采用10 点视觉模拟评分法（VAS）对术前注射痛、术中和术后的疼痛进行评估，观察术后伤口周围皮肤血运情况、伤口愈合问题及全身反应。2 d 后指导功能康复训练，14 d 后拆线。术后对63例进行4～5个月随访，采用顾玉东腕管综合征功能评定标准[5]统计每组患者功能等级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件，出血量和疼痛评分测量结果采用均数±标准差（±s）表示，对观察组分别与两对照组出血量和疼痛评分（术前、术后）的比较，采用两独立样本的t检验。对观察组及两对照组术后随访获得功能等级进行比较，采用两个独立样本非参数检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中观察

wide-awake 麻醉后10～15 min 内起效，可见局麻药浸润范围内皮肤发白（图1）。观察组切开后皮下组织因麻药浸润而轻度水肿，切口内视野清晰，除显露过程中出现管径较粗的血管需要结扎外，未见明显出血（图2），而两对照组在松止血带前视野清晰，松止血带后伤口内立即出现弥散性出血点，需纱布加压止血。观察组与对照组a 术中无一例出现头晕呕吐等不良反应，对照组b 术中有一例出现烦躁，予镇静剂。以擦拭伤口的纱布评估术中出血量（图3-5），经计算浸透一块小纱布而纱布不滴血的出血量约为10 mL，三组术中出血量见表1 显示，观察组出血量明显少于对照组（t=-22.630，P=0.000t=-25.071，P=0.000）。

表1 三组术中出血量的比较

图1 wide-awake麻醉起效后局部皮肤发白

图2 wide-awake麻醉术中视野清晰

图3 观察组术中出血量

图4 对照组a术中出血量

图5 对照组b术中出血量

表2 观察组与对照组疼痛评分比较（±s ）

表2 观察组与对照组疼痛评分比较（±s ）

术前术中术后术前t/P 值术后t/P 值观察组3.00±0.8302.13±0.82对照组a2.95±0.830.25±02.40±0.500.209/0.8351.299/0.200对照组b3.90±0.7901.90±0.853.830/0.0000.971/0.336

2.2 术后测量和记录

使用10 点视觉模拟标尺表，术后询问患者，患者依据主观感受在标尺上打分，结果见表2。三组术前均有无法避免的注射痛，但观察组注射痛要低于臂丛神经阻滞麻醉（t=-3.830，P=0.000）；观察组术中全程无痛，对照组a 因利多卡因的个体差异有不同程度疼痛；三组术后均有轻微疼痛，观察组与对照组术后疼痛无统计学差异（t=-1.299，P=0.200；t=0.971，P=0.366）。

术后第1 天换药，发现术中由wide-awake 麻醉引起的皮肤发白已消退，局部伤口稍红肿，皮肤毛细血管充盈速度与对照组相同，无明显麻醉并发症与全身反应。术后14 d 拆线，腕关节活动均较术前未见明显受限。

术后63例获得4～5个月随访，其中观察组26例，对照组a 19例，对照组b 18例。三组切口愈合良好，未见感染，wide-awake 麻醉者未见因皮肤血运障碍引发的后遗症。观察组功能等级分别与两对照组比较，差异无统计学意义（Z=-0.744，P=0.457；Z=-0.592，P=0.554）（表3）。

表3 实验组与对照组腕管综合征功能等级评价比较（n）

3 讨论

wide-awake 麻醉由加拿大医师Lalonde 于2007年首次提出并应用于转移示指固有伸肌腱代替拇长伸肌重建伸拇功能的手术，并同时介绍了利多卡因和肾上腺素配比和麻醉方法[6]。Lalonde 还对麻醉药的使用剂量进行完善[7]，随后还应用于手外科肿瘤切除，肌腱、TFCC 修复等，效果满意[8-12]。此后汤锦波于国内文献介绍，建议国内推广和研究wide-awake 麻醉[1]。

止血与麻醉是影响一台手术成功与否的两大关键因素。在手外科的手术中，常使用止血带以减少出血，保证术野清晰，但有很多患者难以忍受止血带带来的疼痛[13]。麻醉方面，单纯使用利多卡因，个体差异大，有时达不到理想的镇痛效果，臂丛神经阻滞麻醉镇痛效果好，但费用相对较高，风险较大，合并严重内科疾病者无法给予麻醉，在术中需使用监护。因此，一种安全、高效、廉价的麻醉方法可使医患双方从中受益。本实验中，我们使用wide-awake 麻醉替代传统的麻醉方法，操作简便，无需额外收取麻醉费用，省时又经济。wide-awake 麻醉属于局部浸润麻醉范畴，剂量少，风险低，术中无需使用心电监护。传统观念认为肾上腺素可收缩血管，增强局麻药的镇痛效能，延缓局麻药的吸收[14]，实验中我们观察到wide-awake 麻醉可明显减少术区出血量，除注射时略有轻微痛感外，术中全程无痛，术后痛感较低，麻醉效果优于单纯局麻药麻醉。wide-awake 麻醉下无需使用止血带，可减少患者术中的不适感和紧张感。

关于wide-awake 麻醉的止血起效时间，实验中我们注射完成5 min 后皮肤开始逐渐发白，我们于10 min 后开始切口，出血量极少。Lalonde 提出注射30 min 后比注射7 min 后出血量更少[15]，我们在术中注意到随着手术时间的推进，肾上腺素的止血作用的确越来越强。但对于本实验，注射10 min后的止血效果已然能满足术区操作，近乎微量的出血差别可忽略不计。在本实验外我们于wide-awake麻醉下行肌腱修复、手部肿物切除等手术，均在注射完成后等待10～15 min，止血效果已符合手术操作要求。

虽然wide-awake 麻醉镇痛效果强于单纯使用利多卡因，但前者依然无法取代臂丛神经阻滞麻醉。本实验中我们仅对单纯松解腕管的患者使用wideawake 麻醉。对于腕管综合征合并前臂滑膜炎的患者，由于清理前臂炎性滑膜时常需伤口暴露较深，且切口较大，wide-awake 麻醉效果并不理想。

有关肾上腺素的安全性问题一直有待商榷。在对周围神经的影响上，有文献报道在动物实验中证实肾上腺素可减少周围神经血流量，与局麻药混合使用可强化周围神经毒性，但所幸临床上对神经细胞的损害远不如动物实验严重[16]。有学者建议周围神经阻滞麻醉时如需使用肾上腺素，其浓度应严格限制在1∶400 000～1∶500 000 （2.0～2.5 mg/L）以下[17，18]，此数值远低于汤锦波介绍的肾上腺素使用浓度。我们在使用1:100 000 肾上腺素浓度的wide-awake 麻醉对腕管区正中神经进行阻滞后，切开腕管并未发现观察组正中神经颜色与对照组有明显区别，神经外膜上分布的微小血管凭肉眼依然清晰可见，术后复查示观察组与对照组神经功能恢复差异不大，但这可能与我们麻醉剂量较小（＜10 mL）有关。肾上腺素对皮肤黏膜微小动脉和毛细血管的收缩作用明显，wide-awake 麻醉下浸润范围内的皮肤明显苍白，虽然手术视野清晰，但存在软组织血供障碍的风险。在实验中，我们观察到，观察组15例患者在术后2 h 内，原先发白的皮肤即恢复红润，毛细血管充盈速度与对照组无异。术后拆线复查亦未发现皮肤血供问题。Lalonde 提出已在2 000 余例手术中使用wide-awake 麻醉，无一例需使用酚妥拉明来缓解其作用的。除本实验外，我们对掌指骨骨折、内固定取出、手部肿物、肘管综合征等择期手术使用wide-awake 麻醉约1 000 余例，无一例出现术后皮肤血运障碍问题。

wide-awake 麻醉应用于腕管综合征的手术治疗，安全有效，性价比高。其操作简便，术者本人即可完成，无需安排麻醉师，可使临床上很多手术流程简易化，手术安排可更加灵活。不仅在手外科，我们建议对躯干浅表部位和四肢切口不大（＜5 cm）的手术，均可尝试使用此技术。目前国内对wide-awake麻醉的报道仅限于手外科，范围局限，另外高于常规浓度的肾上腺素使用量所潜在的风险依然不可忽视，此技术常规化有待于更详细的临床实验来论证。在国外，无血无止血带的麻醉越来越受到手外科、骨科、整形外科医师的青睐，因此，作为一种新型的麻醉方法，wide-awake 麻醉的前景无疑是巨大的。