游离前臂骨间背穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损

李春华，刘丹，李坤鹏，贾瑞卿，徐晓辉，赵明梓，王立东

（诸城慈海第一医院手外科，山东诸城262200）

手外伤中手部皮肤软组织的缺损比较常见，目前多采用游离足部组织、指背皮瓣、掌背皮瓣、指动脉皮瓣或邻指皮瓣等修复。术后效果均较满意，但有部分患者不愿接受足部组织的移植，也不愿接受手部过多的瘢痕、过多的供区或因损伤无法行附近带蒂皮瓣的转移。2011年6月-2017年10月，我们对9例手部皮肤软组织缺损采取游离同侧骨间背穿支皮瓣移植修复，术后观察皮瓣质地、外观及功能恢复情况。并调查患者对手术的满意程度，均获得较高的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例；年龄26～48 岁，平均37 岁。皮肤缺损部位：2-5 指甲床及甲根毁损4例；手指中节指背2例；手指近节3例，其中2例为指背侧皮肤毁损，1例为中指近节桡侧部分皮肤软组织及部分指蹼毁损。伴末节指骨骨折3例，肌腱断裂3例，有部分指蹼毁损1例。伤因：挤压伤4例，热压伤3例，烧烫伤2例。皮瓣切取面积：1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.6 cm。

1.2 手术方法

常规采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带，上肢外展，前臂旋后平置于身体一侧手术台上，先清创切除挫伤坏死皮肤，如有骨折的固定骨折，肌腱断裂的用3/0 号肌腱线修复肌腱，找出一侧指固有动脉、指背静脉并给予标记备用。受区准备好后做布样，碘伏纱布包扎备用。在尺骨小头与肱骨外上髁连线中下2/3 处用超声多普勒血流探测仪初步探测骨间背血管穿支位置并标记，以穿支点为蒂，根据创面布样设计皮瓣，皮瓣周缘放大约0.5 cm。根据设计切开皮瓣一侧，于小指固有伸肌腱与尺侧腕伸肌间隙找到骨间背血管较粗大皮肤穿支，以穿支为中线，调整皮瓣，于深筋膜下分离皮瓣，不破坏肌膜，保留穿支与皮瓣的连续性，可保留皮瓣回流浅静脉以备血管吻合，如无合适的浅静脉，可用穿支的伴行静脉作为皮瓣回流静脉。皮瓣神经选前臂背侧皮神经。于血管蒂部适当地分离肌膜与肌肉，并预留足够长度的血管蒂，松止血带，观察皮瓣血供正常后，断血管蒂，行皮瓣移植。前臂供区直接缝合或局部转移皮瓣闭合。皮瓣移植至受区后，边缘数针固定，皮瓣的穿支与指动脉吻合，伴行静脉或皮瓣的浅静脉与指背或掌背静脉吻合。缝合皮瓣边缘，不宜缝合太紧。放置引流条。术后卧床7 d，侧灯保温，常规行“三抗”治疗，观察皮瓣血供。

2 结果

本组9例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣起水疱，经换药后愈合，1例术后3个月在门诊行皮瓣整形术，余病例均Ⅰ期愈合。所有患者均获得随访，时间为3～18个月，平均8个月。术后皮瓣质地、外观较好，对手功能及外形患者满意度较高。

典型病例：患者男，31 岁，挤伤致左示、中指末节疼痛、流血半小时入院。患者一般情况良好，无基础性疾病。专科检查：左示指于甲根部平面毁损，残端骨碎片外露，创缘不齐。左中指甲板及全部甲床毁损，末节指腹瘀血癍块存在，末节指骨于甲床创面外露，可见末节指骨粗隆部骨折分离移位。末节背侧皮肤挫伤重度，角质层缺损，创面色白、质硬、不出血。创面污染严重。左手正侧位X 线片示：左示指远节指骨粉碎性骨折，左中指远节指骨骨折。入院后，完善相关的辅助检查及术前准备，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手清创（图1），示指末节残端修复术；中指末节骨折克氏针固定，行同侧前臂骨间背动脉穿支皮瓣游离移植修复术（图2，3）。供区局部转移皮瓣修复术。术后卧床7 d，侧灯保温，常规行“三抗”治疗。皮瓣成活良好，各创面Ⅰ期愈合（图4）。

图1 左示中指清创术后

图2 骨间背穿支皮瓣切取

图3 皮瓣游离移植术后

图4 术后3个月随访

3 讨论

骨间背动脉皮瓣由Zancolli 于1985年首先提出并应用于临床。路来金等[1]认为：骨间背动脉走行恒定，位置浅表，发出5～13 条皮支营养前臂背侧的皮肤；其变异主要有三种：⑴起源变异：Costa 等[2]对100 具尸体解剖发现背侧肌间动脉全部存在，82例起源于骨间总动脉，18例起源于尺动脉。此种变异对手术没有影响。⑵走行变异[3，4]：骨间背侧动脉通常走行于小指伸肌与尺侧腕伸肌之间，在尺骨小头桡侧近端2 cm 左右与骨间掌侧动脉交通，该交通支较恒定，出现率高达96.6%。骨间背动脉在前臂走行中发出13～19 条肌支营养伸肌群，发出5～13 条皮支营养前臂背侧皮肤；皮支以上段多见，有3～9 条，平均5.2 条，且长而粗大；下段皮支少而细小，有2～5 条，平均3.8 条[5]。走行变异体现在两个方面：血管走行于小指固有伸肌与指总伸肌间隙；骨间背侧动脉主干远端1/3 终止或分为数条细小分支向桡侧潜行于深筋膜并与腕关节网交通。⑶血管口径变异：骨间背侧动脉自前臂中段分为深浅两支，深支走行于骨间膜并发出分支营养邻近肌肉，浅支极为细小（＜1.0 mm）走行于肌间隔并发出皮支[6]。如果骨间背血管发生走行变异或血管口径变异，造成穿支细小，可沿穿支追溯到骨间背动脉主干，利用主干进行移植。由于骨间背侧血管在整个行程中虽发出5～13 条皮支[7]，并在皮下形成广泛的血管网，但这些皮支、肌皮支并不恒定在某一部位出现[8]，因此术前常规利用多普勒血流探测仪探测骨间背血管及其皮肤穿支位置并标记，是有必要的。术中根据标记切开皮肤一侧后能较快地找到自骨间背血管发出的皮支，保护好血管，调整皮瓣，使皮支位于皮瓣中轴线，如有较好的浅静脉可予保留，两侧“会师”法切取皮瓣，根据所需血管蒂的长度，游离出相应的血管蒂长。切取皮瓣后游离移植至受区。

骨间背侧动脉解剖位置相对浅表且恒定，血管穿支多为肌间隙穿支，易游离，为了术中能较准确地找到血管穿支，术前先用血管多普勒探出穿支位置并标记。本组9例均于前臂中段找到可供吻合的穿支血管，所需血管蒂长均未及骨间背动脉主干，所以不存在损伤骨间背神经的可能性。皮瓣切取时对肌膜及肌肉损伤较小，一般不会引起肌腱粘连。手术在同一麻醉、同一体位及同一术区进行，手术操作方便。皮瓣质地与手部相仿，未见皮瓣明显的臃肿及较大的影响。单一供区，病程较短，减少了患者的创伤，降低了医疗费用。术后7 d 患者起床后可自理，不需陪护过多照顾。相对来说，游离皮瓣也有其共同的缺点，如术后血管痉挛、皮瓣坏死。术后卧床7 d，体质较弱的患者，可能出现压疮，同时术后液体维持，部分患者不易坚持。

综上所述，骨间背穿支皮瓣游离移植修复手部创面这种方法是可行的，术后皮瓣色泽相近、厚薄适宜，质地较好，手功能恢复较好，患者容易接受。