股前外侧游离皮瓣修复手部软组织缺损20例

李坚强，范春海

（商丘市第一人民医院分院手足外科，河南商丘476000）

手部软组织缺损在临床上较常见，手术方法多种，随着社会的发展，人们对缺损的修复提出更高的要求，要求兼顾功能与美观。2015年1月-2017年6月，我院采用游离股前外侧皮瓣修复手部软组织缺损20例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例；年龄18～51 岁，平均38.2 岁。伤因：机器挤轧伤10例，重物压砸伤6例，电锯伤4例。伤情：手背部软组织缺损14例，手掌部软组织缺损6例，均伴有掌指关节及部分掌骨和肌腱外露。皮瓣切取面积：6.5 cm×9.0 cm～9.5 cm×12.0 cm。

1.2 治疗方法

创面处理：首先对患肢创面进行彻底清创，若伴有骨折、关节脱位，则采用手法复位，然后用克氏针内固定；如有血管、神经、肌腱损伤，则Ⅰ期进行修复；皮肤软组织缺损区使用凡士林纱布覆盖，或行VSD 治疗，培养肉芽组织，对创面妥善保护[1]。通常情况下，7～10 d 后采用股前外侧游离皮瓣进行修复，修复创面时需再次进行彻底清创、止血，并仔细解剖出腕部鼻烟窝处的桡动脉手背支和头静脉备用。

皮瓣设计与切取：根据手部软组织缺损形态和面积设计皮瓣，按照彩色多普勒检查结果标识血管。以骼前上棘与髌骨外缘连线为轴线，标记此连线的中点，将皮瓣长度的2/3 设计于骼髌连线中点以远，宽度的2/3 设计于骼髌连线中点以外。皮瓣周缘比创面宽1.0 cm 即可[2]。采用腰部麻醉，常规消毒铺巾后，先于皮瓣内侧切开皮肤和皮下组织，沿阔筋膜表面向穿支血管方向分离皮瓣，于穿支血管附近切开阔筋膜并掀起皮瓣，沿血管向深部走行方向分离至分支起源处，然后切开皮瓣外上缘，在浅、深筋膜间寻找并向近端分离出适当长度的股外侧皮神经后，切断并做标记。切开皮瓣周缘，于阔筋膜表面进行分离，至穿支旁1.0～5.0 cm 环形切取阔筋膜，于肌间隙处分离股神经，根据血管蒂长度向近端分离至旋股外侧动脉降支或横支。完全游离皮瓣后断蒂，根据受区桡动静脉和头静脉与创面的位置, 切取足够长度的血管蒂[3]。将皮瓣移植至受区，并用3/0 黑色肌腱线间断缝合数针固定，在显微镜下用9/0 无创尼龙线将旋股外侧动脉降支与腕部鼻烟窝处桡动脉手背支吻合，皮瓣静脉与头静脉及桡动脉伴行静脉吻合，股前外侧皮神经与桡神经浅支接合。皮瓣下放置引流条，适当加压包扎，患肢石膏托外固定。皮瓣供区直接缝合或大腿取中厚皮片植皮[4]。

术后处理：伤口内放置引流条，术后24～48 h视伤口渗出情况拔除。术后绝对卧床休息，石膏托制动患肢1 周，皮瓣包扎时开窗以便观察皮瓣血运，遇到血管危象及时处理。常规应用抗炎、解痉、抗凝、活血化瘀等药物。术后3～4 周在医生指导下循序渐进行功能训练，被动活动各关节，先从大关节开始，逐渐活动至小关节[5]。

2 结果

本组20例皮瓣全部成活，其中1例在术后第2天出现皮瓣颜色发暗，考虑为皮瓣张力过大，静脉回流受阻，在皮瓣张力较大处拆除部分缝线后缓解。20例均获得随访，随访时间为1年，其中6例因皮瓣较臃肿需Ⅱ期整形处理，余皮瓣外形良好，质地柔软，弹性好，具有保护性感觉和排汗功能（图1-6）。

图1 术前情况

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取

图5 术后修复

图6 术后供区

3 讨论

3.1 手术注意事项

⑴血管解剖变异占20%，第1 肌皮动脉穿出点不在髂前上棘与髌骨外缘连线中点附近，远离中点或缺如[6]。为了解血管情况术前应用多普勒血流仪探测，或进行动脉血管造影，以便做到心中有数，如无多普勒血流仪或无血管造影条件，术中未找到第1 或第2 肌皮穿支，即应放弃此手术方案。⑵切取皮瓣时，应采用内外“会师”法，向股直肌及股外侧肌之间游离，最终从肌间隙内将降支游离出来，可使皮瓣顺利切取。若血管蒂不够长时，切断部分股直肌，向深部解剖可增加1.0～2.0 cm 长度，皮瓣蒂部可带少部分肌袖于皮支血管附近，以免损伤血管。⑶若创面坏死组织较多，失活组织不易被彻底清除，术后发生感染可能性大，故应持续应用抗生素3～5 d 预防感染[7]。皮下放置引流条24～48 h。

3.2 股前外侧皮瓣的优缺点

其优点主要体现在以下几方面[8]：⑴供区隐蔽，皮瓣可切取面积大。⑵皮瓣血管蒂较恒定，血管蒂长，管径粗。⑶不牺牲主要血管，对供区功能和外形影响较小，可携带部分股外侧肌肉填塞深部空腔。⑷包含股外侧皮神经，皮瓣有一定的感觉存在。主要缺点：⑴皮瓣切取时对供区软组织损伤较大。⑵存在解剖变异可能性，皮瓣血供可能不是旋股外侧动脉降支，而是横支，且皮支穿出部位有高位、低位，甚至也有缺如，从而导致误伤血管或中止手术[9-11]。⑶该皮瓣较厚，修复后手部创面外形较臃肿，常需行皮瓣整形术。