微型游离皮瓣在修复多手指软组织缺损中的应用效果

向滔，田林，张晓星，刘小胜，石峰

（1.重庆市第四人民医院骨科，重庆201205；2.重庆市长城医院创伤修复显微外科中心，重庆201205）

随着工业机械化的发展，各类上肢及手部外伤往往可伴有手指皮肤软组织缺损。手指皮肤软组织缺损后手部外观、感觉功能的有效重建是临床面临的重要挑战之一。单指皮肤软组织缺损临床上修复方式较多[1，2]，但两指或三指以上的指腹皮肤软组织缺损尚缺乏满意的重建方式。2015年6月-2017年6月我院采用多个微型游离皮瓣修复多个手指指腹软组织缺损，经过临床随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例26 指，男6例，女3例；年龄18～57 岁，平均36.5 岁。电锯切割伤8 指，机器绞伤12指，车祸伤6 指。均伴有不同程度关节囊或肌腱外露，缺损面积：2.5 cm×4.0 cm～3.0 cm×5.0 cm，平均2.8 cm×4.5 cm。9例均行择期手术修复。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下急诊予彻底清创止血，对于污染轻、创沿较齐创面，用手术刀切除约1.0 mm污染组织。对于骨骼、关节等处的污染则采用刮除法，彻底清除污染和失活的组织，清创后用2%过氧化氢和0.9%氯化钠交替冲洗3 遍，然后用1‰的新洁尔灭浸洗5 min，防止伤口感染[3]，用油纱填塞创面，缝合线固定，无菌敷料包扎。术后予以氟康唑等抗真菌药物治疗，肥皂水清洗足部3 次/d，2～4 d后行皮瓣修复。手术在臂丛神经阻滞+硬膜外麻醉下进行，术区常规刷洗、消毒、铺巾后，扩创、止血，根据创面大小设计皮瓣。

足内侧穿支皮瓣：根据受区皮肤缺损面积及形状剪取布样，以舟骨粗隆至跟骨结节为连线，在内踝下2.0～3.0 cm 处（展肌的上缘间隙处）使用多普勒超声血流探查仪对足内侧穿支进行初步定位，根据多普勒超声定位设计皮瓣。首先切开皮瓣上缘，分离2～3 支大隐静脉的属支，并根据受区静脉长度结扎切断。在深筋膜层寻找到进入皮瓣的隐神经终末支，根据受区长度然后锐性切断。在皮瓣深筋膜下、骨膜浅面寻找足内侧动脉穿支血管进入皮瓣位置，根据穿支血管位置适当调整皮瓣位置，然后根据穿支逆行解剖分离至足内侧动脉主干。然后切开皮瓣下缘皮肤，在展肌浅层分离并完全游离皮瓣软组织，裸露动静脉束，放松止血带，观察皮瓣血流通畅，分离供吻合的足内侧动静脉束主干1.0～2.0 cm，然后结扎切断主干，供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后予以“三抗”（抗炎、抗痉挛、抗凝）、营养神经等治疗，禁烟。术后5～7 d 卧床休息，垫高患肢，敷料开窗观察皮瓣血运情况，术后10 d 逐步进行患手各指关节功能康复训练。

图1 指腹软组织缺损

图2 趾腓侧皮瓣设计

图3 趾腓侧皮瓣设计

图4 足内侧皮瓣设计

图5 游离皮瓣切取

图6 供区直接缝合

图7 游离皮瓣修复

图8 术后2周皮瓣情况

图9 术后12个月随访

图10 术后12个月随访

2 结果

术后9例26 指皮瓣全部成活，未发生血管危象，皮瓣供区及受区均Ⅰ期愈合。术后全部病例获3～24个月随访，平均18个月。皮瓣质地、弹性良好，无皮瓣臃肿，外观饱满，指端静态两点辨别觉平均7.5 mm（范围6～9 mm）。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]对运动功能、感觉恢复、血液循环状态、外观、恢复工作情况及ADL综合评定，优21 指，良4 指，差1 指，优良率96.1%（图1-10）。

3 讨论

微型皮瓣的定义在切取面积方面存有争议，方光荣[5]把微型皮瓣切取范围定在1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×5.0 cm。赵民等[6]把微型皮瓣切取范围定在2.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。我院将适合修复手指的皮瓣（2.5 cm×5.0 cm 以内）称之为微型皮瓣。手指指腹皮肤及皮下组织的结构与其他部位有所不同，乳头层内有丰富的感觉神经末梢，掌侧皮肤的感觉较背侧更为敏感, 因此有人的第二双“眼睛”之称。而足部的皮肤及皮下组织与手指相似，所以为微型皮瓣选择的最佳供区。常规手外伤以急诊为主，对于多个手指指腹软组织缺损者，选择足部作为游离皮瓣供区，但因足部易滋生真菌，故建议急诊清创术后，足部予以氟康唑等抗真菌药物预防治疗，亚急诊行游离皮瓣修复。微型游离皮瓣重建的主要优点包括：供区隐蔽，面积较小，供区大部分可直接缝合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣内有皮神经，移植桥接后可恢复感觉功能。缺点是显微技术要求高，手术时间长，风险较大。

目前临床上多个手指软组织缺损的常用手术方法包括：并指式邻指皮瓣[7]、腹部多叶带蒂皮瓣、足背分叶共干皮瓣[8]、指动脉逆行岛状皮瓣、多块掌背动脉岛状皮瓣[9]等。并指式邻指皮瓣修复方式虽简单，但对各指间关节的功能有一定影响，以患指作为供区外观也不理想。腹部多叶带蒂皮瓣，患者体位不舒适，皮瓣外观及感觉相对较差。指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲一侧指动脉，损伤较大。足背分叶共干皮瓣易致植皮坏死、足背肌腱外露及瘢痕增生可能，以及损伤知名动脉。多块掌背动脉岛状皮瓣只适合修复指背侧的缺损，并且影响手背外观。因此目前多个手指皮肤软组织缺损尚无公认理想局部带蒂皮瓣重建方式。因足部皮肤与手部皮肤结构类似，皮瓣质地薄，富含感觉，血运丰富，因此不少学者认为其是修复手部特别是指腹皮肤软组织缺损的良好供区[10]。多个手指软组织缺损较为复杂，不仅需考虑皮瓣的成活，而且需追求外观及感觉运动功能的恢复。多个微型游离皮瓣一次性修复不仅可减少手术次数，而且修复的皮瓣可最大程度地接近原有组织结构，供区隐蔽，面积较小，供区大部分可直接缝合，皮瓣血管解剖恒定，皮瓣内有皮神经，移植桥接后可恢复感觉功能，效果更佳。但多个皮瓣同时移植对显微外科技术要求较高，拥有熟练显微外科技术的团队是此类手术成功的关键。本组病例皮瓣全部成活，功能满意，但因本组病例数相对较少，疗效需进一步观察。