局部旋转皮瓣在手指掌侧跨关节皮肤软组织缺损中的应用

王才波，金德镐，李波，胡佳俊，袁一林

（南通中山骨科医院手外科，江苏南通266000）

手指掌侧皮肤软组织缺损在手外伤中比较常见，致伤原因多为高速运动物体摩擦所致，造成手指掌侧跨关节区皮肤软组织的缺损，创面一般无骨及肌腱组织外露。临床上常用植皮或皮瓣修复，术后因有植皮坏死、创面瘢痕挛缩、皮瓣臃肿、活动时紧绷感等并发症，影响手指的外观及功能。为克服上述缺点，2015年5月-2017年10月，我们对10例手指掌侧跨关节皮肤软组织缺损采用在创面两侧分别设计局部皮瓣，将皮瓣对角旋转分解创面后再植皮的方法修复，术后效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄23～55 岁，平均40.5 岁。均为手指掌侧无肌腱及骨组织外露皮肤软组织缺损，创缘横轴不超过指侧方，纵轴跨越近指关节8例，跨越近、远指关节2例。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，受区创面彻底清除，以近指间横纹为蒂，在手指两侧紧邻创缘处分别设计皮瓣，使两皮瓣分别位于近、中节的侧方，皮瓣面积约0.8 cm×1.5 cm，长宽比例控制在2∶1。解剖层面为皮下脂肪内，仔细解剖防止损伤和暴露两侧的血管神经束，注意保留真皮下血管网的完整性。皮瓣切取后对角旋转覆盖近指横纹处，两皮瓣的远端对合并间断缝合，两侧缘以5/0 可吸收缝线固定于层面软组织上，这样创面就被皮瓣分割为了两个创面。松止血带观察皮瓣血运情况，确认良好后创面彻底止血，在前臂近端尺侧切取全层皮片，分别覆盖两个创面，如远端创面跨越远指关节，则将创缘设计为“锯齿”状，间断缝合留置长线打包加压，供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、支具制动、改善微循环、抬高患肢、密切观察皮瓣血运情况。术后10 d 拆除加压包并佩戴弹性指套，2 周时拆线并拆除支具改行夜间指骨板固定4 周，同时指导患者行功能康复训练。

2 结果

术后10例皮瓣及植皮全部成活，其中2例出现皮瓣静脉危象，经拆除缝线、撑开蒂部加压包位置后好转。随访6～12个月，平均8个月，皮瓣平整，质地柔软，外形满意，皮片轻度挛缩，无明显的色素沉着，手指伸屈活动无受限，患指伸屈活动时无紧绷感，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优8例，良2例（图1-6）。

3 讨论

3.1 解剖学特点

为了适应手功能的需要，手掌侧皮肤的形态结构具有如下特点：⑴皮肤角化层较厚、弹性差、不易移动。⑵皮肤无毛发及皮脂腺。⑶皮肤有许多皮纹，特别是指横纹将掌侧皮下脂肪划分成3个区，横纹处皮下脂肪缺如，皮肤直接与指屈肌腱鞘相连，损伤时屈肌腱鞘挫伤较重。所以手指掌侧皮肤缺损的治疗，不只是为了闭合创面，而是需在闭合创面的前提下，让移植的组织更接近原有的解剖结构，为术后患指功能恢复创造条件。

图1 术前皮肤软组织缺损

图2 嵌入皮瓣联合植皮修复

图3 术后2周外形

图4 术后3个月随访

图5 术后3个月随访

图6 术后3个月随访

3.2 此类损伤的临床特点及不同修复方式的利弊

本组病例的创面具有如下特点：⑴皮肤为跨越关节区缺损，术后必定会产生片状瘢痕挛缩增加掌侧皮肤张力，造成手指伸直受限屈曲畸形。⑵创面无明显骨及肌腱组织外露，但近指横纹处外露的屈肌腱鞘挫伤后血运稍差。根据手部皮肤覆盖的治疗原则[2]，此创面可行皮片移植修复。因全层皮片移植后具有挛缩轻、耐磨性强、色泽变化小、感觉恢复较好等特点[3]，所以早期我们选择全层皮片移植。开展一些病例后发现如下并发症：⑴近指横纹处皮片成活率较低，皮片坏死后患者均不愿意再次手术干预，在长时间换药过程中增加了创面瘢痕，同时也不利于指的早期功能康复训练。⑵术后产生片状瘢痕跨越关节，瘢痕挛缩重者导致患指伸直受限屈曲畸形，轻则导致手指伸屈活动时有紧绷不适感。因并发症发生率较高，患者对术后功能恢复不满意，所以我们考虑改行皮瓣修复，借鉴了临床上开展的掌背皮瓣[4]、骨间背动脉游离皮瓣[5]、趾侧方游离皮瓣[6]，因皮瓣供区的个体差异导致术后的恢复效果不同。开展一些病例后发现存在下列不足：⑴修复后皮瓣的臃肿度，受供区皮下脂肪厚度影响，术者无法掌控。⑵皮瓣移动性大，后期产生握物不稳。⑶手术操作复杂，产生第二供区损伤，医疗费用较高。因手掌侧皮肤独特的解剖特点，临床上如何选择最合适的修复方法，对提高患者的满意度，减少医患纠纷，提高医院的社会和经济效益非常重要。

通过总结上述病例的优缺点后，我们设计了在创面嵌入局部皮瓣，将皮瓣和植皮两者相互结合起来修复创面的方法。此术式的优点：⑴通过嵌入的局部皮瓣使创面一分为二，将创缘由长方形改为了“8”字形，避免术后产生跨越指间关节的纵向线形瘢痕，这样更符合手外科的切口原则[7]。⑵创面血供欠佳处由皮瓣覆盖，避免了在此区域植皮坏死，提高了创面Ⅰ期愈合率。⑶通过侧方皮瓣的转移，重建了近指横纹的外形，术后患指外形满意，屈曲时近指关节无紧绷感。⑷术后皮片均有一定程度的挛缩，而通过皮瓣宽度的延长抵消掌侧皮肤总体张力，伸指时掌侧皮肤无紧绷感。⑸手术操作简单，患者对手术方案及术后效果满意度高。

3.3 手术注意事项

⑴设计侧方皮瓣时以近指横纹宽度为标准，长宽比例控制在2∶1 左右。⑵植皮打包加压的目的是防止皮片移动及漂浮，所以力量不宜过大，以免影响患指远端的血液循环。⑶创面清洁后尽早修复，避免创面再次污染及大量成肌纤维母细胞的形成，影响术后效果。⑷创面深部组织外露不在局部皮瓣覆盖范围内时，不可进行此术式操作。⑸因局部皮瓣的血供来源于皮下真皮网，切取时必须保留其完整性。