YamanoⅡ区指撕脱性离断再植体会

尚卫国，齐伟亚，黎章灿，朱辉，郑大伟，寿奎水

（徐州仁慈医院手外科，江苏徐州221000）

在手外伤中，手指末节撕脱性离断较为常见，因其首先接触机器等物体，最容易受伤，在疼痛的刺激下，患者本能地将指体往外抽拉，造成指体撕脱性离断，血管、神经在不同平面断裂并抽出，给再植增加了难度。2016年5月-2017年6月，我们对10例11指手指末节YamanoⅡ区指撕脱性离断进行再植，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例（11 指），男6例（7 指），女4例（4指）；年龄17～53 岁，平均35 岁。机器皮带绞伤5例，门板挤伤3例，电钻绞伤2例。自远指间关节（拇指间关节）离断3 指，自远节指骨基底部离断8 指。

1.2 手术方法及术后处理

先清除较为明显的污染组织，修剪创缘，生理盐水冲洗，然后在显微镜下彻底清创，找到双侧指固有动脉及神经，并用11/0 显微线标记，断指远端均未找到可供吻合静脉，根据皮肤及血管神经缺损程度，适当缩短指骨2.0～3.0 mm，若自关节处离断，需行关节融合，以便吻接血管神经。手法复位骨折端，予两根直径0.8 mm 克氏针交叉固定，防止指体旋转。一侧指固有动脉自远端抽出，无法吻合，只能做一侧动脉吻合，近端动脉最好使用优势侧。本组有6 指直接吻合，5 指进行交叉吻合。未采取血管移植。若神经断端较完整，予以修复，若神经自近端或远端抽出，可简单缝合或植入软组织内，Ⅱ期行神经移植修复。5/0 尼龙线疏松缝合伤口，敷料宽松包扎。术后卧床休息，予抗炎、抗凝、抗痉挛等治疗，甲床放血，抬高患肢，局部灯烤保暖，观察血运变化。

2 结果

本组10例（11 指），成活10 指，坏死1 指，甲床均无坏死。其中4 指72 h 内发生动脉危象，对手指进行挤压，有3 指解除痉挛，1 指应用解痉药物后解除。术后随访4～12个月，手指指腹饱满，指体外形满意，甲板生长良好，2例由于甲床挫伤较重，甲板凹凸不平，末节痛、温、触觉恢复良好（图1-4）。

图1 指体离断情况

图2 再植修复术后

图3 术后34d

图4 术后34d

3 讨论

手指在人们的生活中发挥着重要的作用，尤其是末节，一旦缺损，不仅影响手指的美观及功能，而且使人缺乏自信，严重影响患者的心理健康，为以后的生活带来阴影[1]。所以患者及家属对再植的愿望强烈。只要有成活的可能性，尽管只有一条血管可供吻合，也要进行再植，恢复手指的外观、功能及人们的自信心。

3.1 Yamano 分区

1985年Yamano 将手指末节离断分为三区：Ⅰ区为指动脉弓以远部位；Ⅱ区为远指间关节至指动脉弓处；Ⅲ区为中节指骨远1/3 至远指间关节处。Ⅰ区又分为三型：Ⅰ型为甲弧至半月线处；Ⅱ型为半月线以远；Ⅲ型为混合型。

3.2 手术注意事项

YamanoⅡ区血管纤细，吻合困难，对显微技术要求甚高，本组病例均为撕脱性离断，血管挫伤严重，往往无静脉可供吻合，动脉也仅有一根可行吻合。所以，在再植过程中每一个步骤及术后每一个细节都需要非常的谨慎。

⑴显微镜下清创时将血管神经标记，方便骨折端固定后寻找；⑵预判皮肤及血管神经缺损程度，适当缩短骨折端远端骨质，尽可能保留关节，骨折端要挫平，增加骨折端接触面积，利于骨折端愈合；⑶若优势侧动脉可供吻合，均使用优势侧动脉，可交叉吻合；⑷将损伤的动脉段彻底切除，血管断口用肝素盐水（肝素12 500 U 加生理盐水250 mL）冲洗，至血管外观圆滑，内膜光滑完整，管腔内无絮状物漂浮[2]；⑸末节指体血管细薄，游离时动作要轻柔，不要用力牵拉，避免损伤血管，引起血管痉挛、栓塞，争取一次吻合成功，避免反复进针损伤血管，以最少针数缝合血管，以不漏血为标准，一般缝合4～5 针；⑹术中结扎所有已断裂的血管分支，避免漏血后血凝块残留伤口内导致血管危象[3]，未断裂的分支尽量保留，以提供充足的血液供应；⑺血管外膜不要剥离过多，以不影响吻合血管为标准；⑻血管要保持一定张力，血管迂曲时血流动力不足，容易造成血栓形成[4]；⑼吻合动脉前应松开止血带，观察断端是否喷血，如果无喷血，考虑痉挛或有血栓可能，应积极处理，待血管喷血有力后再进行吻合；⑽神经尽量端端接合，若自远端抽出，予近端游离远端植入，恢复指端感觉；⑾缝合皮肤时尽量用细线疏松缝合，避开血管吻合处，减少对血管压迫，我们一般用5/0 尼龙线缝合；⑿克氏针末端折弯，用输液皮条套入，既能防止克氏针进入皮内，又能防止被衣物等拽出；⒀由于末节指体血管解剖变异及静脉管壁菲薄等因素，尤其对甲根部离断，指背静脉无法吻合，易出现静脉回流障碍[5]，常规在吻合血管对侧指端做一切口，但往往会出现切口皮缘坏死，我们采取甲床放血，用刀片将甲床远端削掉表面一层，覆盖肝素棉球。

3.3 术后观察及治疗要点

⑴术后卧床休息7～10 d，予抗炎、抗凝、抗痉挛等治疗，抬高患肢，局部灯烤保暖，观察血运变化，期间可适当活动患肢，左右侧翻身，缓解不舒适的感觉；⑵尽量安排在单人间或患者少的房间，保持安静，谢绝探视，让患者安心静养，室内温度一般保持在22℃～25℃，避免寒冷刺激；⑶禁辛辣饮食，禁烟酒，多食新鲜蔬菜水果及粗纤维食物，协助患者顺时针方向按摩腹部，利于排便，排便时尽量减少房间里人员，并且用帘子遮挡，保护患者隐私，对于2～3 d仍未排便者，我们给予中医定向透药治疗仪治疗，促进肠蠕动，利于排便；⑷人在夜间迷走神经张力增高，使得小血管处于收缩状态，指端小动脉痉挛而发生动脉危象[5]，所以应给患者提供一个舒适的睡眠环境和无痛护理，在患者还没有感觉疼痛时给予止痛药物，让患者顺利入睡[7]；⑸断指再植患者普遍存在焦虑、抑郁、紧张、恐惧和悲观心理，耐心细致地用恰当的语言和治愈的病例对患者进行安慰疏导，讲解治疗过程中可能出现的情况和应对措施，使其心中有数，提高患者的自信心[8]；⑹再植指体出现动脉危象时，在给予解痉药物之前，我们采用捏、挤、压指体，由近及远，作用于指腹的力量适中，动作连贯，一个整体性[9]，部分病例得到缓解，值得推广；⑺放血时间一般为4～7 d，早期间隔0.5～1.0 h 放血一次，3 d 后可适当延长间隔时间，停止放血后，我们常规使用重组人表皮生长因子凝胶涂抹于甲床放血处，保持甲床湿润，促进甲床生长；⑻对于多指离断再植，长时间放血后出血较多，可引起全身贫血[10]，应增加巡查病房的次数，控制放血处的出血量，注意患者生命体征，定期复查血常规，观察血红蛋白指标，加强营养，必要时给予输血治疗；⑼因患者卧床休息时间较长，容易发生深静脉血栓，应鼓励患者主动活动双下肢。