不同营养方式在鼻咽癌患者放疗后的不良反应比较

王映芹 周维枝 张雯 何佩玲 黄婉敏

510000广州市番禺区中心医院肿瘤科，广东 广州

由于鼻咽癌的解剖位置，患者往往发生口干咽痛，而在其治疗过程中伴随着治疗不良反应，营养不良和免疫功能抑制往往同时存在。营养不良会造成患者放疗时摆位误差增大，影响放疗精确性，降低疗效，甚至直接造成部分患者中断治疗[1]。因此科学合理的营养支持能够提高鼻咽癌患者放疗效果[2]。目前最常采用的两种营养方式分别是鼻饲和肠外营养，鼻咽癌放疗患者都有所应用[3]，但均出现不同程度不良反应。本研究对两种营养方式在鼻咽癌患者营养干预中的结果进行比较，以期找到更适宜针对鼻咽癌的有效营养方式。

资料与方法

2017年1-12月收治鼻咽癌患者166例。纳入标准：①由病理科检查确诊鼻咽癌的患者；②无血液、免疫系统疾病；③均首次诊断，未经过任何形式的治疗，无放疗禁忌证；④非转移性癌，且鼻咽癌无远处器官转移；⑤患者了解此次研究目的，签署知情同意书。排除标准：患者生存时间短于60 d。依据病情将患者分为鼻饲组与肠外营养组，每组各83例。其中鼻饲组男51例，女32例，平均年龄(62.67±11.48)岁，平均体重指数(BMI)(19.27±4.34)kg/m2。肠外营养组男48例，女35例，平均年龄(61.59±8.492)岁，BMI(19.66±8.31)kg/m2。在进行干预前，采用ES-PEN2002(NRS2002)对两组患者进行营养风险评估和筛查，两组患者病例资料无显著差别，具有可比性。

方法：①鼻饲组营养支持方案：鼻饲营养支持为肠内营养，患者接受放疗3周后开始进行。喂养管采用经鼻喂养管，由本科有经验护士置入，内置长度约50～55 cm。根据中国肠外肠内营养临床指南，估算患者营养消耗量，给予营养支持。②肠外营养组营养支持方案：肠外营养采取静脉滴注营养液，依据输入营养物质的种类进行能量换算，给予1 440 mL卡文注射液[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)]静脉滴注。如液体和能量不足时，遵医嘱根据患者的体重静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL+10%氯化钾15 mL+维生素C 2.0 g进行静脉补充。

观察指标：①营养指标：每周对所有患者进行1次营养筛查与营养不良风险评估，对两组患者分别进行营养支持2周后，测量患者的血清白蛋白、血清前清蛋白、转铁蛋白、BMI、上臂肌围。②不良反应：观察所有患者在营养支持前后是否发生恶心呕吐，以及有无腹痛、腹泻、放射性皮炎等不良反应发生及严重程度，观察周期14 d。以5级评分法对不良反应的严重程度进行描述，得分越高，不良反应越严重。3级以上为重度不良反应，对比两组患者2级以上不良反应人数比例。

统计分析：采用SPSS18.0软件录入数据资料并统计分析；计量资料用(x±s)表示，组间使用两独立样本t检验，组内使用配对t检验；计数资料用构成比(%)表示，使用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

营养指标的比较：两组患者干预前营养指标无显著差别，经过放疗与为期30 d的营养干预后，鼻饲组营养指标无显著改变，肠外营养组营养指标显著降低，上臂肌围差异无统计学意义，见表1。

不良反应的比较：两组患者在化疗并营养支持后，放射性皮炎与口腔黏膜损害严重程度无显著差异，鼻饲组恶心呕吐与腹泻程度低于肠外营养组，吞咽疼痛程度高于肠外营养组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组干预前后营养指标的比较(x±s)

表2 两组不良反应情况比较(x±s，分)

讨 论

研究证实[4]，放疗期间有效的营养支持能够维持患者体重。目前，临床常采用肠外营养和肠内营养，两种方式在临床使用过程中都具有各自的优势。肠外营养的优点在于工作人员操作方便、输注营养快捷，但因为无法刺激胃肠道产生正常功能，且需要建立静脉通路，输注大量液体，患者心肺负担更重，因此并发症较高[5]。而肠内营养能够通过经鼻喂养管将营养物质直接输送至小肠、空肠上段，肠道活动在食糜的直接刺激下加速，胃肠黏膜血流因此增加，有助于肠道功能的早期恢复，并且为机体提供了营养，无须通过静脉输注大量液体，从而减轻心肺负荷[6-8]。其缺点是鼻饲方式进行肠内营养需要插入经鼻喂养管，长期置入喂养管会造成患者鼻咽部不适，也有可能损伤患者的口腔黏膜。

本研究通过对各项营养学指标的观察发现，患者在放疗后，通过鼻饲法进行营养支持，效果明显好于肠外营养的方式，因此与营养相关的不良反应(如放射性皮炎的发生率)明显少于肠外营养组。与置管时患者发生的不适感相反的是，经过一定时间的营养支持，鼻饲组患者恶心呕吐发生率低于肠外营养组。首要的原因可能为肠外营养组需要通过静脉通道输入高渗性营养物质，部分患者可能不耐受，而输注营养物质时未控制好速度，导致输注过快，都可能造成患者出现恶心呕吐。

而另一方面，鼻饲管的留置直接将食糜送入患者消化道，因此消化道能够随着每次喂食而受到近似于正常饮食的刺激，正常功能得以维持，有效防止了因长期没有正常运转而造成的胃肠功能紊乱，有效减少由此引起的患者不适，因此鼻饲组患者发生恶心呕吐的概率较低。值得一提的是，本研究显示鼻饲组患者吞咽疼痛的发生率与严重程度都高于肠外营养组，考虑鼻饲容易造成患者咽部不适，甚至损伤口腔黏膜。

针对鼻咽癌放疗后患者的病灶位置特殊，临床工作中尽管可以首选鼻饲，但需要做好护患沟通工作，特别注意对患者咽痛问题进行针对性护理，方能提高鼻饲依从性。