肝胆管结石术后结石残留的原因及其对策

2019-04-02翁曦汪新天通讯作者崔鹏陈晨

中国社区医师 2019年4期

翁曦汪新天(通讯作者) 崔鹏陈晨

410000湖南省人民医院胆道外二科

肝胆管结石病属于胆管结石的一种类型，其特点是结石分布于左右肝管汇合处之上的分支胆管内。肝胆管结石病变广泛、病情复杂，典型的临床表现为急性胆管炎症状，可合并有化脓性胆管炎甚至感染性休克[1]，部分患者最终会发展为胆汁性肝硬化、胆管癌等严重疾病。目前针对肝胆管结石的治疗目标包括彻底清除肝内结石、恢复胆道系统的正常解剖结构和功能、防治肝胆管结石复发，主要的治疗手段以外科手术为主[2]。2017年3月-2018年3月收治肝胆手术患者102例，对其进行系统性分析，总结了结石残留的常见原因并提出针对性防治策略。

资料与方法

2017年3月-2018年3月收治肝胆管结石患者102例。⑴纳入标准：①符合肝胆管结石的诊断标准，且接受手术治疗；②精神状态与认知功能正常，愿意配合医护人员治疗。⑵排除标准：合并心、肝、肾等重要器官严重功能障碍，无手术指征。其中男30例，女72例；年龄9～80岁，平均58.2岁；平均病史(9.4±7.2)个月。既往未接受相关手术26例，接受1次胆道手术43例，接受多次胆道手术33例。

方法：①术前准备：均行肝、胆、胰、脾B超及腹盆部CT检查，部分病情较复杂的患者接受MRCP、ERCP检查，均明确诊断患有肝内胆管结石，并对结石的大小、位置、分布进行定性和定量。术前均接受血常规、电解质、生化、凝血等检查，排除手术禁忌证。排除手术禁忌证后，主治医师结合患者病情、基础情况、结石特点和患者意愿，选择手术方式，并与患者术前谈话签订手术知情同意书。②术前干预方案：患者均接受肝胆管结石常规术前护理干预，包括抗感染、补液、营养支持、控制血压和血糖、术前1 d禁食、术前健康教育等。③手术干预：两组患者均接受手术治疗，主刀医师均由本科高年资主治医师以上担任。所有患者均行纤维胆道镜探查术。其中行肝叶部分切除术40例，接受胆肠内引流术12例，行肝肠内引流术15例，行单纯激光碎石术或胆道切开取石术35例。④术后常规护理和复查：术后均常规禁食直至肛门排气，持续予以止血、补液、护胃、抗感染、营养支持等对症治疗。患者术后第7天接受肝胆胰脾B超、腹部CT、经T管胆道造影等检查，判断肝胆管结石的残留情况，并分别记录。

观察指标：患者术前结石分布情况(数量、分布范围)、患者手术术式及术后结石残留情况。

统计学方法：使用Excel表格对数据进行登记，并将数据导入SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料均以(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间的计量资料采用t检验，所有统计数据均行双侧检验。P＜0.05则认为差异有统计学意义。

结果

结石残留情况：102例患者中，患者肝内少量结石残留45例，患者结石残留需要二次干预处理19例。

术前结石分布情况与结石残留的关系：不同情况患者结石残留率分别为15例(33.3%)、8 例(44.4%)和 31 例(75.6%)，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，可见随着结石分布范围的扩大，结石残留率越来越高，见表1。

胆道手术史与结石残留的关系：不同情况结石残留率分别为42.3%、65.1%和75.8%，组间差异有统计学意义(P＜0.05)，可见既往接受胆道手术的患者，此次手术后结石残留率更高，见表2。

讨论

可以看出，双侧肝叶多个肝段内结石弥漫性分布、既往胆管手术史、合并肝实质病变、胆道狭窄严重或复杂性狭窄都是术后结石残留的危险因素。如何尽可能降低术后残石率，可以从以下方面入手[3]。

表1 患者结石残留情况(n)

完善术前准备：根据患者全身情况结合影像学检查资料，拟定“个体化”手术[4]：明确结石范围和狭窄部位是确保手术顺利开展的前提，也是降低结石残留率的前提，术前应尽可能联合B超、CT、MRI等做好诊断工作，明确结石范围和狭窄部位[5]。在充分利用现有影像学结果的基础上，选择合理的手术术式是降低术后结石残留风险的关键。此外，应尽可能创造条件将急诊手术转变为择期手术，充分做好术前准备后再进行手术。

术中结合多种手段仔细探查，尽可能取尽结石[6]：①术中B超：其具有实时多切面扫描的能力，检查无角度依赖性，便于操作，无特殊危害，不仅可以准确定位结石，还可在取石过程中实时、反复进行检测，判断有无结石残留，并定位残石位置，从而明显降低结石残留的可能。②术中胆道造影：相比于术中B超和胆道镜，术中胆道造影不仅操作方便，且准确度高，是性价比较高的检查方式，对胆道残留结石的诊断价值最大。通过术中胆道造影，不仅能判断胆道有无结石残留，确定结石的范围、大小、数目，还能对胆道镜无法通过的二级以上的分支胆管显影，准确发现分支肝胆管内微小结石。③术中纤维胆道镜：纤维胆道镜直径足以进入Ⅲ～Ⅳ级胆管，并能直观地观察各级胆管内全貌，准确确定结石的范围、大小、数目，了解狭窄部位，评估狭窄程度，且能在图像辅助下直接取石，是目前降低肝胆管结石术后残石率的最有效手段。

术中祛除病变狭窄胆管、修复胆道正常结构：“矫正狭窄”是治疗肝胆管结石的重要原则，且结石极易残留于肝胆管狭窄段内故而对于合并肝胆管狭窄的患者，应在条件允许的情况下尽可能予以狭窄段肝胆管切开术+原位整形术或高位肝胆管空肠吻合术，充分解除梗阻，恢复引流通畅，利于残存结石排出，可以显著降低结石残留率。

术中操作是关键：根据术前对结石分布的了解，准确找到结石分布的胆管口，根据“手感”行挖掘取石，必然会造成结石残留，肝胆管结石进入“直视下”取石的年代，软硬质胆道镜的应用，应在充分敞开肝门、显露各支胆管口的情况下，方能发挥作用。

术后复查，早期发现和处理残留结石：虽然术前和术中预防能减少一部分结石残留的风险，但对于一些患者而言，肝胆管结石术后残留仍是不可避免的，对于这部分结石残留的患者，术后早期发现和处理结石是必要的。术后T管造影、CT检查，了解残石分布情况，运用术后胆道镜十二指肠纤维镜取石、经皮肝穿刺取石等方式努力进行补救。对于结石仍然残留于肝胆管内者，肝切除术可能是最彻底的方法。