糖皮质激素对颅脑损伤的预后分析

唐权伟 秦保平(通讯作者) 王冬 吴学平

409100重庆市石柱县人民医院

长期以来，糖皮质激素被大量应用于颅脑外伤所致弥漫性脑水肿，但其疗效一直存在争议。美国神经外科医师协会制定的《颅脑创伤救治指南》中，建议不常规应用糖皮质激素治疗重型颅脑损伤患者[1]。2014-2016年收治重型颅脑外伤患者90例，分为使用糖皮质激素组(研究组)及生理盐水组(对照组)，对其疗效进行探讨。

资料与方法

2014年1月-2016年12月收治急性重型颅脑损伤患者90例。CT头颅平扫确诊为硬膜下血肿和(或)脑内血肿、严重脑挫伤，GCS评分3～8分，受伤时间＜6 h，无多器官损伤及其他系统并发症。既往无血液系统和免疫系统病史，近期无感染、输血及严重合并症，怀孕或哺乳期的妇女、既往有严重慢性病史的患者排除。将上述患者随机分为对照组和研究组。对照组66例，男49例，女17例，年龄9～91岁。研究组24例，男19例，女5例；年龄8～82岁。

治疗方法：对照组不用地塞米松，使用等量生理盐水代替；而研究组给予10 mg地塞米松，1次/d，共3 d。其余药物治疗两组基本相同。

结 果

地塞米松和生理盐水在统计中分布，见表1。

研究组死亡共5例(20.8%)，对照组死亡11例(16.6%)。从死亡占比看，研究组比对照组更高。从年龄上看，＞60岁中，使用地塞米松共11例，死亡4例(36.3%)。对照组中26例，死亡8例(30.8%)。研究组死亡比例高于对照组。对于中青年组，无死亡病例，说明使用地塞米松与生理盐水差异无统计学意义。手术上对比，手术治疗共11例，研究组死亡3例(27.2%)。对照组共15例，死亡2例(18.2%)。研究组死亡比例高于对照组。对于未行手术治疗的患者，无死亡病例，使用地塞米松与生理盐水差异无统计学意义。根据统计结果应用糖皮质激素不仅没有降低患者的死亡率，反而有增加死亡率的风险。

表1 两组治疗情况

讨 论

严重创伤后机体出现的一系列神经内分泌反应，以下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴兴奋为主[2]。急性颅脑创伤后大约25%的患者可出现HPA轴功能的异常[3]。传统认为，糖皮质激素在应激和抗炎中发挥着重要作用：①增加损伤区血流量；②能改善受损后血脑屏障的通透功能；③稳定细胞膜的离子通道[4]。但糖皮质激素的抗炎作用，虽然抑制脂质过氧化，但同时也妨碍了正常神经组织的抗过氧化过程[5]。在重型颅脑损伤早期，治疗选用糖皮质激素，因缺乏对应、足够的受体，不能发挥其抗继发性神经细胞损害效应，因为没有结合形成激素-受体复合物。相反，过量激素极易引起激素受体形成负反馈调节，降低机体对激素的反应性，产生激素抵抗，使炎性反应加重，因过量激素引起的激素抵抗从而减少脑皮质等抑制炎性介质的物质。并通过诱导兴奋性氨基酸受体和N-甲基-D-门冬氨酸受体的表达，产生一系列细胞内毒性作用，使机体对损伤敏感，可能引起病情加重[6]。外源性糖皮质激素导致了外周胰岛素抵抗、高糖血症和糖异生作用增加，导致负氮平衡[7]，而且糖皮质激素可能增加重型颅脑损伤患者的死亡危险性，可能因其作为一种神经肌肉阻滞剂的对抗物，增加患者心肌疾病和肺感染的危险[8]。因此，不推荐在急性重型颅脑损伤早期使用糖皮质激素。如需使用应严格遵守原则：①在重型颅脑损伤早期抗休克时使用；②在感染控制有效时使用糖皮质激素；③围手术期使用糖皮质激素可导致切口愈合延迟，甚至感染、免疫系统功能低下以及可能的精神障碍等后果，故应谨慎使用；④使用糖皮质激素要根据患者年龄等生理状态，选择合理给药剂量、时机及疗程。