剖宫产术后阴道试产临床探讨

梁燕飞

528203广东省佛山市南海区第九人民医院

随着国家全面放开二孩政策，甚至最近有人大代表在呼吁放开三孩，我国作为剖宫产大国，剖宫产术后再次妊娠的孕妇逐渐增多。美国国立卫生研究院(NIH)2010年研讨会达成共识：阴道试产是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，号召医疗机构提供瘢痕子宫的阴道试产服务[1]。2012年8月-2018年2月收治剖宫产术后再次妊娠并符合阴道试产条件孕妇258例，行阴道试产的护理体会和经验总结报告如下。

资料与方法

2012年8月-2018年2月收治剖宫产术后再次妊娠并符合阴道试产条件孕妇258例，年龄26～42岁，孕周36～41周。前次手术距本次分娩间隔时间＜2年13例，2～4年68例，5～10年89例；前次剖宫产指征：骨盆狭窄6例，头盆不称29例，臀位17例，胎儿窘迫20例，前置胎盘11例，横位4例，双胎4例，羊水过少5例，过期妊娠7例，巨大儿9例，子痫前期重度6例。

阴道试产条件[2]：①没有剖宫产的绝对指征，也不存在胎心异常或产程异常等相对指征；②前次手术在本院进行，为子宫下段剖宫产，子宫切口为横切口，双层缝合，第1层连续缝合，第2层垂直褥式或平行褥式包埋缝合，B超检查瘢痕厚度＞3 cm；③孕妇愿意试产；④有紧急剖宫产、输血及抢救的条件。

观察指标：观察内容包括子宫下段切口愈合情况。经超声诊断，子宫下段切口愈合情况分级标准[3]：①Ⅰ级瘢痕：子宫各层回声连续均匀，厚度≥3 mm；②Ⅱ级瘢痕：回声层次失去连续性，局部肌层缺损，经加压羊膜囊未见隆起，厚度＜3 mm；③Ⅲ级瘢痕：厚度＜3 mm，可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。

统计学处理：采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间对比应用两独立样本t检验；计数资料以率表示，采用FISHER精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

VBAC组与TOLAC失败组孕妇，在年龄、孕前体重指数、孕周及新生儿出生体重方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

VBAC组产后出血量明显多于正常对照组，差异有统计学意(P＜0.01)；两组产后出血发生率、新生儿5 min Apgar评分≥8分、转新生儿科，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

讨 论

近年来，随着我国计划生育政策的改变，剖宫产后再次妊娠也逐渐增加，“一次剖宫产，次次剖宫产”的陈旧观点[4]已经不再适应时代的发展。剖宫产术后瘢痕憩室、剖宫产术后瘢痕妊娠、腹壁瘢痕子宫内膜异位症，被称为“剖宫产术后三魔头”[5]，报告病例也越来越多，极大地威胁着广大有过剖宫产史妇女的身心健康。这就要求我们在做剖宫产时，缝合子宫切口要牢靠，建议双层缝合，第1层连续缝合子宫肌层，禁忌缝透子宫内膜；第2层包埋缝合浆肌层，将缝合后“隆起”的第1层压平，恢复子宫肌层的平整和子宫内膜的连续及光整，减少憩室的发生。另外，缝合关腹时需注意消毒和冲洗，腹盆腔的冲洗，筋膜层前后的冲洗，尽量将有可能带出的子宫内膜及组织碎屑冲洗干净。缝合过子宫肌层的缝线，不可缝合腹膜及腹膜外各层组织。

表1 VBAC组与TOLAC失败组孕妇一般情况比较(x±s)

表2 VBAC组与正常对照组孕妇分娩结局比较[n(%)]

对于符合TOLAC指征的孕妇，建卡之初在门诊就应做好宣教，首要的即为控制体重。规范产检很重要，孕30周第2次评估，孕36周第3次评估，发现问题及时处理，特别注意超声瘢痕厚度，如果＜3 mm，则不建议TOLAC。孕妇要有坚定的信念支持，克服外界干扰，相信自己有条件有能力进行TOLAC，否则很容易半途而废，中途放弃。二胎甚至多胎产妇往往年龄偏大，尤其是＞35岁，甚至40岁者，来自于染色体异常方面的风险会明显增加，建议加强检查。另外，孕中期注意常规补铁、补钙。产妇入院待产后，做好心理护理，结合以往成功的案例，多向其讲解待产注意事项，有助于舒缓其心理紧张情绪。进入产程后，提倡家属陪伴待产，亲人的陪伴可以明显降低产妇的焦虑感，增强孕妇坚持试产的信心。助产士操作时动作轻柔，再次宣教TOLAC的益处、方法及关注要点，以及分娩时的呼吸及用力方法，使孕妇对整个分娩过程有进一步详细的了解。宫口开大3 cm后，建议做分娩镇痛。进一步减轻孕妇的疼痛。不提倡缩宫素催产，以免增加子宫破裂风险。同时，随时做好紧急剖宫产的物品及人员准备，为VBAC保驾护航。分娩时根据骨盆情况及胎儿大小，建议放宽会阴侧切术指征，尽可能缩短第二产程，减少产道损伤。

目前还没有精确的方法来评估子宫瘢痕愈合情况[6]，初次子宫下段横切口手术时为向两侧圆韧带方向钝性分离，双层缝合恢复好，仅呈现很小的病理变化，可依靠测量子宫下段厚度进行评估。产前我们应清楚是否有高龄、肥胖、糖尿病、吸烟、药物等因素，上次子宫切口的部位、横竖、有无愈合不良，做到了如指掌，为阴道试产准备好最合适的条件。科室成立急救小组，试产过程中如出现胎儿宫内窘迫、阴道较多流血、先兆子宫破裂等，急救小组立即启动抢救程序，在输液、备血、吸氧、抑制宫缩的前提下急诊剖宫产，以避免胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、胎儿缺血缺氧性脑病、重度窒息甚至围产儿死亡，以及膀胱受损、子宫切除及产褥感染等严重并发症。而未进行TOLAC，直接ERCD，近期可能因盆腹腔粘连，增加手术损伤、阴道出血、输血、进食恢复时间、术后伤口疼痛、卧床时间而恢复慢，远期可能发生肠梗阻、瘢痕增生、慢性盆腔痛、腹壁切口子宫内膜异位症瘢痕妊娠、瘢痕憩室、胎盘植入、流产、不孕等医源性并发症。

综上所述，对于具备TOLAC指征的孕妇，应充分沟通，在知情同意的基础上，树立经阴道分娩信心，鼓励宫颈成熟度高(≥5分)自然临产和胎儿估计体重较轻(＜3 200 g)的孕妇TOLAC。试产过程中整个产科团队要严密协作，尽早发现胎儿窘迫，高度警惕子宫破裂，急救小组要确保能够迅速到位，及时施行紧急剖宫产手术，力争最佳分娩结局，增加患者的安全性和满意度。