综合干预措施对抗菌药物临床应用的效果研究

黄双英 张婷婷 曾燕聪 李湘

抗菌药物是一把双刃剑，对症用药可以防治疾病；不合理使用或滥用不仅产生的副作用明显，导致细菌对药物的耐药性增加，而且会增加患者的经济负担，造成医疗资源浪费等一系列问题［1，2］。“控制细菌耐药——今天不采取行动，明天将无药可用”，自2011年起，我国出台了一系列的规定，对抗菌药物的应用进行强有力的管理［3，4］。本研究采取多种干预手段，通过药学、医务、质控、院感、微生物室、信息等多学科合作对抗菌药物临床应用进行管理，对本院2015年9月～2016年9月和2016年10月～2018年3月本院抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析，对干预前后指标进行比较，以评价综合干预措施对抗菌药物应用的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用医院信息系统收集本院2015年9月～2018年3月的抗菌药物使用数据, 统计时间2015年9月～2016年9月为干预前(未采用综合干预措施对抗菌药物临床应用进行干预), 2016年10月～2018年3月为干预后(采用综合干预措施对抗菌药物临床应用进行干预)。

1.2 调查方法 采用回顾性调查的方法, 统计抗菌药物使用金额比例、门诊、急诊及住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗的患者微生物送检率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、Ⅰ类切口手术术前0.5～1.0 h给药率, 指标要求及合理性评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》［4］。

1.3 综合干预措施

1.3.1 成立抗菌药物管理组织、明确职责 根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，成立本院抗菌药物管理工作组，组长由主管药政院长担任，由医务科、质控科、院感科、药学部、检验科、护理部、信息科以及临床科室主任共同组成，多学科、多部门共同合作，明确职责并履行。制定本院抗菌药物管理相关制度，如《抗菌药物临床应用实施细则》、《围手术期预防使用抗菌药物实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物处方点评制度》等8项规章制度，以制度来规范和约束临床医生的用药行为［5，6］。

1.3.2 加强医务人员抗菌药物知识培训, 开展抗菌药物合理使用公众宣传 为了使所有临床医生均能正确认识抗菌药物药效学、药动学以及不良反应、细菌耐药性，医院每年邀请省内知名医学、药学、微生物检验方面专家对全院医务人员进行抗菌药物知识培训，培训结束后进行考核，考试合格者授予相应的抗菌药物处方权及调配权［7］。新入职的医生在系统的入职培训时，将处方管理及抗菌药物管理内容纳入培训课程，从而保证医生能够在临床上合理应用抗菌药物。药师在临床及用药咨询窗口向患者及家属宣传合理使用抗菌药物的相关知识，同时通过视频、制作宣传册等方式加强抗菌药物合理使用的日常宣教，纠正用药误区，提高社会公众合理使用抗菌药物的认知度。

1.3.3 对抗菌药物进行分级管理 抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级3类，通过医院管理信息系统(HIS系统)限定不同级别医师的抗菌药物处方权限［8］。严格控制特殊使用级抗菌药物使用，门诊不得使用特殊级抗菌药物，住院科室应用特殊使用级抗菌药物时，须经抗菌药物使用专家组成员会诊同意后(对HIS系统进行设置，无会诊不能开医嘱)，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具，如紧急情况确需越级使用的，则处方量≤1 d用量，并在24 h内完成必要的审批手续，以此规范临床用药程序。

1.3.4 发挥临床药师作用, 多学科促进临床合理用药 临床药师每个月对抗菌药物处方及病历进行点评，分析评价用药的合理性，将点评结果中不合理用药行为上报医务科，医务科组织处方点评专家进行评判，评判不合理的提交质控科，按照医院医疗质量考评方案进行管理，共同干预，督促临床整改［9,10］。对临床科室抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、微生物标本送检率以及Ⅰ类切口手术预防用药情况进行监控，每个月形成报表形式下发各临床科室。此外，临床药师通过到临床查房、参加会诊、病例讨论，与医生加强用药方案的沟通，同时也掌握了临床用药的动向，对临床药物治疗提出合理建议，从而减少不合理用药行为。

1.3.5 充分发挥临床微生物检验的指导作用, 加强医院感染防控管理 临床微生物检验人员指导临床医生正确地对病原菌标本进行取样，药敏结果指导临床医生正确地选用抗菌药物，减少经验性用药和盲目用药。定期统计各个科室的病原菌标本送检情况，并将病原菌分布情况及细菌耐药性变迁进行分析，分析内容纳入院感简报分发至各个科室。加强对多重耐药菌的管理，院感科建立多重耐药菌预防和控制制度，指导临床做好各项防控措施。

1.3.6 加大处罚力度, 多管齐下, 综合考评 各临床科室主任为各科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，医院院长与各临床科室主任签订了抗菌药物应用管理的责任状，将科室抗菌药物管理指标纳入医院综合目标考核、医疗质量管理考核、医德医风考评内容。对各临床科室制定不同的抗菌药物使用指标并制定奖罚措施，对完成较好的科室进行全院通报表扬，超标科室进行扣除绩效的处罚。同时医院纪检部门对药品动态监测中出现的异常情况进行核查，对不合理用药的个人实施诫勉谈话，督促医务人员规范用药行为。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

干预后，抗菌药物使用金额比例、门诊处方抗菌药物使用率、急诊处方抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率分别下降了1.56%、3.32%、9.92%、6.36%，接受抗菌药物治疗的患者微生物送检率、Ⅰ类切口手术抗菌药物术前0.5～11.0 h给药率上升了8.86%、5.64%，干预前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率有下降趋势，分别下降了3.84DDD/100住院日、0.44%。见表1。

表1 干预前后医院抗菌药物使用指标变化情况(%)

3 讨论

3.1 抗菌药物管理组织 抗菌药物的合理使用是医院医疗质量管理的重要内容，是全院性的一个系统工程，只有设立专门的管理组织及负责的部门，才能把责任落实到位。抗菌药物管理工作组制定合理应用管理制度及工作流程，用制度管人、流程管事，让各项工作有章可循、有规范可依。

3.2 配备临床药师, 加强抗菌药物知识培训和合理应用技术支持 按照《三级综合医院评审标准实施细则》和《抗菌药物临床应用指导原则》规定，本院按要求配备专职临床药师6名，其中含有1名抗感染专业的临床药师，临床药师通过查阅病历、参与查房及会诊等，对抗菌药物的使用进行监测，不合理的问题及时与医生沟通，有针对性地下科室开展讲座。定期在医院开展合理用药知识培训，不断提高医务人员合理用药意识。

3.3 利用信息化技术管理抗菌药物 医院合理用药管理软件嵌入HIS系统，医生在开具医嘱时，对不合理的医嘱进行拦截，从而实现事前的实时干预［11］。围术期抗菌药物HIS后台提醒和限制，对围术期抗菌药物的选择及使用时机进行干预，使得预防用药品种选择及给药时机合理率提高。

3.4 多学科协作模式共同管理 抗菌药物临床应用管理从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”，医务科、质控科、药学部、院感科、微生物室、信息科、各临床科室共同协作，各司其职，开展宣传教育、知识培训、监测预警和干预指导等，不断提高抗菌药物管理水平。

各医疗机构在抗菌药物的管理上，都采取了不同的干预措施，抗菌药物临床应用的干预在减少细菌耐药性以及降低患者住院费用起到很积极的作用［12］。本院抗菌药物合理使用管理工作取得一定的成效，但要清楚地认识到抗菌药物管理是一项长期工程，稍有意识松懈、思想麻痹，抗菌药物管理指标可能会反弹，而实际工作中仍然存在一些不合理使用抗菌药物的行为，抗菌药物使用强度虽有下降但不达标，应进一步完善抗菌药物长效工作机制，脚踏实地落实抗菌药物管理相关工作。