解剖型股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的早期疗效分析

安俊靖 解 冰 汪百川 周大鹏 田 竞 毕大鹏

1.海军试验训练基地第一试验训练区保障部医院 (辽宁 葫芦岛 125001)；2.北部战区总医院骨科 (辽宁 沈阳 110016)

股骨粗隆间骨折为老年人常见的骨折类型，约占全身骨折的3%～4%，占老年髋部骨折的50%，大多数患者均需接受手术治疗[1，2]。手术治疗可缩短骨折愈合时间、减少卧床相关并发症、尽可能早期活动、提高患者生活质量。目前主流的手术方式为髓内钉固定。髓内固定具有切口小、手术时间短及骨膜干扰小等特点，并且更符合生物力学固定[3]。但随着髓内固定的逐渐增多，其弊端也逐渐凸显，例如应力集中造成股骨干骨折，术后内固定切割、大腿痛等并发症[4]。Zimmer公司根据亚洲人股骨生理解剖结构特点，设计出一款针对亚洲人的具有股骨生理前弓的股骨近端解剖型髓内钉(Zimmer Natural Nail，ZNN)。本研究选取我科自2016年6月至2017年1月采用ZNN治疗的股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象，获得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年6月至2017年1月北部战区总医院骨科收治的股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据以下纳入与排除标准筛选病例。纳入标准：(1)单侧闭合性股骨粗隆间骨折；(2)不合并全身其他部位骨折；(3)年龄≥65岁；(4)随访时间≥12个月；(5)无内科疾病(糖尿病、高血压、冠心病等)或内科疾病控制良好；(6)病历资料完整。排除标准：(1)股骨颈或粗隆下骨折；(2)年龄<65岁；(3)合并其他部位骨折；(4)随访<12个月；(5)严重内科系统疾病药物控制不佳；(6)病历资料不完整。最终纳入26例患者，其中男15例，女11例；左侧11例，右侧15例，年龄65～92岁，平均(77.7±7.9)岁。摔伤24例，高处坠落伤1例，交通伤1例。根据Evans-Jensen分型，ⅠA型1例，ⅠB型9例，ⅡA型3例，ⅡB型8例，Ⅲ型5例。所有患者术前完善患侧股骨全长X线正侧位、髋关节三维CT，评估骨折线位置及累及范围，制定术前计划。所有手术均由同一医师完成。

1.2手术方法 本组患者均采用全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，C臂透视下辅助牵引复位，常规消毒、铺单。沿股骨长轴于股骨近端距大粗隆顶点约4cm处做纵行切口长3cm，劈开阔筋膜，触及大粗隆顶点。由切口插入进针点定位器，将3.0mm导针插入进针点定位器中心孔(进针点为大粗隆顶点中后1/3交界处)。C臂透视确认导针位置满意，使用15.5mm钻头沿导针扩口，将主钉连接导向器插入髓腔。透视调整ZNN插入深度，位置满意后将拉力螺钉穿刺器置入拉力螺钉套管，旋转瞄准架末端把手使套管固定，移除穿刺器，插入3.2mm拉力螺钉导针套管，透视监视下钻入3.2mm导针至满意深度。接着钻入3.0mm防旋导针，由拉力螺钉套筒中取出套管，经测深后以电钻致孔，置入合适长度拉力螺钉并旋紧加压。将加压钉置入后拧紧。而后将万向螺丝刀通过连接栓进入主钉近端收紧。最后置入1枚远端锁钉，安装尾帽。清点纱布及器械无误，生理盐水冲洗后缝合，包扎。

1.3术后处理 围手术期常规应用抗生素(头孢呋辛钠1.5g，每日2次，共3d)。术后第2天恢复抗血小板治疗。术后第2天即可嘱患者坐起，术后6周内根据骨折类型、固定情况及患者耐受性可协助患者下床站立，但禁止行走。

1.4疗效评估 记录患者的手术时间(min)、术中失血量(ml)、围术期相关并发症(切口裂开、感染、皮下血肿等)、骨折愈合时间(w)及术前与末次随访时Charnley髋关节功能评分[5]。

2 结果

本组26例患者均获随访，时间12～24个月，平均(18.2±3.4)个月，所有患者末次随访时骨折均达临床愈合。1例术后因低蛋白致切口长期渗出，经换药后切口愈合良好，余无围术期并发症发生。患者的平均手术时间为(64.5±10.6)min，术中失血量为(87.2±35.6)ml，骨折愈合时间为(17.2±2.3)w。术前与末次随访时Charnley髋关节功能评分分别为(4.0±0.7)分与(15.7±2.0)分，差异具有统计学意义(t=27.5，P<0.01)。典型病例见图1。

图1 患者女性，67岁，摔伤致左股骨粗隆间骨折，ZNN闭合复位髓内钉内固定术中及术后情况(a、b.术前X线及三维CT；c、d.术后第2天复查见骨折端复位良好，ZNN内固定位置满意；e、f.术后12个月复查见骨折已达临床愈合；g、h.术后12个月髋关节活动范围良好)

3 讨论

3.1老年股骨粗隆间骨折的治疗现状 随着人口老龄化步伐的逐渐加快，股骨粗隆间骨折的发病率逐年提高[6,7]。

研究显示，老年股骨粗隆间骨折保守治疗6个月内死亡率高达12%～41%[8,9]。股骨粗隆间骨折属髋关节关节囊外骨折，早期手术允许患者尽快下地活动，可减少卧床相关并发症，降低死亡率。因此，积极手术仍然是患者治疗的首选[10-12]。目前，国内主流的内固定方式主要有动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、interTAN等。这几种固定方式在生物力学、手术技术、手术创伤及设计理念等方面各具优缺点。其中PFNA和DHS是股骨粗隆间骨折髓内、外固定的典型代表。Jones等[13]研究认为在EvansⅡ型股骨粗隆间骨折中，PFNA在减少失血、缩短手术时间、早期负重、减少住院时间、降低感染风险和减少并发症方面优于DHS。此外，Chua等[14]对比了PFNA与DHS治疗A2和A3型股骨粗隆间骨折的短期疗效，术后6、12个月随访PFNA组患者的各项评分均高于DHS组。因此，他们认为相比DHS，PFNA是股骨粗隆间骨折治疗的一种更为合适的方法。但Shen等[15]在另一项研究中比较了两种术式的手术时间、出血量和手术并发症等指标，发现髓内钉组术中出血与手术相关并发症更少，两组的死亡率、Harris髋关节功能评分并无差异，但影像学上具有显著差异，他们认为两组之间的差异是由于外科医生的经验水平不同所导致。此外，Liu等[16]人通过一项前瞻性对照研究比较了PFNA与interTAN治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效，InterTAN组患者的手术时间、术中透视时间、出血量均明显高于PFNA组,但在住院时间上无显著差异。然而，zhang[17]等人比较了PFNA与interTAN术后患者功能与影像学结果，interTAN组在影像学上所观察到的相关并发症更少，但两组间功能结果无统计学差异。

3.2ZNN的治疗优势 有学者分析了亚洲型股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折术后大腿痛的发生原因，他们发现主钉前弓、主钉远端结构、外翻角等与术后大腿疼痛相关[18]。针对上述情况，捷迈公司设计了ZNN,其原材料为Ti-6Al-4V 钛合金，分为短钉与长钉两种类型，亚洲型(短钉)髓内钉主钉长度为18cm，前倾角15.5°，外翻角4°，颈干角分为125°或135°两种，近端直径15.5mm，远端直径分为9.3mm、10mm、11.5mm、13mm和14.5mm 5种类型供选择。ZNN特点在于根据亚洲人股骨生理解剖特点设计，具有直径为1275mm的前弓半径，更符合亚洲人股骨前弓的生理解剖特点，更加方便主钉置入，减少了主钉前方撞击股骨前皮质甚至穿透皮质的风险，降低了术后因主钉位置原因导致的大腿前外侧疼痛可能性，使主钉与髓腔更贴合，在一定程度上增加了髓内钉的稳定性与可靠性。ZNN长钉主钉具有螺旋型沟槽结构，有效减少了主钉置入时髓腔压力与松质骨阻力，使主钉置入及取出更为容易。

3.3不足与展望 本研究属回顾性研究，其不足之处在于病例数较少、随访时间较短且没有与传统的DHS、PFNA、interTAN等技术进行比较。但本研究结果仍然具有一定的说服力，表明了ZNN在老年股骨粗隆间骨折的治疗中取得了良好的效果，为粗隆间骨折的治疗提供了一种新的内固定方法。然而，远期效果仍有待进一步研究论证。