改良与传统穿刺定位方法在PKP手术中的对比研究

2019-04-01谢雁春周大鹏轩安武于海龙

辽宁医学杂志 2019年1期

谢雁春石英周大鹏王宇轩安武于海龙

北部战区总医院骨科脊柱病区(辽宁沈阳 110016)

经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)是继椎体成形术(Percutaneous Vetebroplasty，PVP)发展而来的一种新型脊柱微创技术[1-2]。近年来，该技术不断发展及改进，由于该手术可迅速缓解椎体骨折引起的疼痛、部分恢复椎体高度及椎体序列，广泛用于老年性椎体骨质疏松性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治疗[3-4]，传统PKP手术需要在透视条件下进行，通过多次透视确定伤椎椎弓根位置、穿刺针的位置、进针长度及骨水泥注入量，而且穿刺定位伤椎椎弓根的位置尤为关键，需多次透视甚至持续透视下调整穿刺针的位置及穿刺角度。传统方法穿刺定位椎弓根时采用尾端带有手柄及内芯的穿刺针，因穿刺针尾端手柄较重，尖端固定椎弓根把持力弱，移动性较大，导致穿刺时无法快速把持椎弓根需要术者借助器械或手进行扶持以防穿刺针滑移，从而手术时间长、增加X线暴露次数，而且传统穿刺针穿刺角度调节困难，穿刺时对软组织的损伤大，增加了患者的痛苦。笔者选取2016年1月-2017年6月于我院行PKP手术的70例患者根据穿刺定位方式不同将其分为改良穿刺定位方法的PKP手术组及传统穿刺定位方法PKP手术组，比较两组手术时间、X线暴露次数及近期临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选取2016年1月-2017年6月于我院骨科行PKP手术的70例OVCF患者，男性，25例，女性45例，年龄60～76岁(65±3.2岁)，术前均合并骨质疏松症、有明确外伤史、胸腰背部疼痛及活动受限等临床表现，术前均完善腰椎X线片、腰椎CT、腰椎MRI检查，所有患者均为新鲜、单节段骨折，所有患者均行双侧PKP手术，伤椎累计节段：T95例、T108例、T119例、T1213例、L112例、L210例、L39例、L44例，共70例。排除标准：①椎弓根及椎体四壁不完整者；②背部术区皮肤挫裂伤疑感染者；③合并脊髓、神经根损伤及血液系统、心、肝、肾、肺等重要脏器功能衰竭等手术禁忌症的患者；④术中无法配合手术者。根据手术方式的不同将所有患者分为两组：改良穿刺定位下PKP手术组(改良组)，共35人；传统PKP手术患者(传统组)，共35人；两组患者在性别、年龄、受伤椎体分部位等一般资料无统计学差异。

2 手术方法

2.1改良穿刺定位方法的PKP手术患者取俯卧位，采用体表定位器，在C型臂透视下体表定位伤椎双侧椎弓根，标记体表投影点，于投影点同一水平位置外侧约1.5cm作为穿刺点，采用局部麻醉，于两侧穿刺点周围分别同时植入三枚1.5mm克氏针，使针尖接触到伤椎关节突关节外层骨皮质，正位X线透视后选择一枚穿刺位置(椎弓根投影的外上缘(左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置))及角度合适的克氏针作为最终穿刺针，并逐步钻入至椎弓根影中线处，侧位透视确认穿刺针于椎弓根内并继续钻入椎体后缘前方约3毫米，正位透视再次确认穿刺针不超过椎弓根影内侧缘，沿穿刺定位针置入扩张套管和工作套管，此时需把持穿刺针防止穿刺过深，正侧位透视确认工作套管的前端位于椎体前方1/3处，将精细钻经工作套管置人，钻入到达椎体前1/3处，取出精细钻，置入扩张球囊，侧位透视确认球囊全部伸出工作套管。将吸人造影剂的带表加压器与球囊注射口连接，缓慢注入造影剂，使球囊扩张，将塌陷的椎体抬高并形成空腔，同样方法扩张椎体对侧，透视下见椎体复位满意，抽出造影剂，使球囊回缩至真空后缓慢抽出。在X线监视下，双侧同时将处于拉丝的骨水泥注入椎体，透视下见骨水泥弥散良好、无骨水泥渗漏，待骨水泥凝固后，拔出工作套管，缝合手术切口，术毕，见图1、图2。

2.2传统穿刺定位方法的PKP手术患者同样取俯卧位、采用体表格子定位器，在C型臂透视下体表定位伤椎双侧椎弓根，采用局部麻醉，在C臂机透视下定位，调整穿刺针的穿刺位置及穿刺角度使正位透视下将两穿刺针针尖置于椎弓根投影的外上缘(左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置)，钻入带芯穿刺针至椎弓根影的中线处，侧位透视确认穿刺针位于椎弓根内后继续穿刺至椎体中1/2处，正位透视再次确认穿刺针不超过椎弓根影内侧缘。抽出内芯，置入导针，拔出穿刺针，沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体前1/3处。余手术步骤同前。

图1 1a 多枚克氏针同时穿刺定位伤椎双侧椎弓根；1b 留取1枚位置和角度最佳的克氏针；1c 沿克氏针置入工作通道；1d 沿工作通道置入扩张球囊；1e 双侧同时注入骨水泥

图2 2a 正位透视下克氏针准确定位伤椎椎弓根；2b 术后正位透视下见骨水泥弥散良好，椎体高度较前恢复；2c术后正位透视下见骨水泥弥散良好无渗漏

3 评估方法

记录两组每位患者手术时间、术中X线曝光次数，术前及术后次日视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、椎体平均高度、局部Cobb角改善情况。

4 统计学分析

5 结果

两组患者均由同一名脊柱外科医生顺利完成手术，均为出现手术相关并发症，改良组的手术时间(39.7±5.6)min、术中X线暴露次数(31±3)次，传统组的手术时间(54.7±3.4)min、术中X线暴露次数(54±6)次，两组间比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。两组患者术后次日VAS评分均较术前降低(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后椎体平均高度及局部Cobb角较术前均有显著恢复(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者手术时间及术中透视次数

注：表中数据为两组患者手术时间及术中透视次数比较，*P<0.05

表2 两组患者手术前后VAS评分、椎体平均高度及局部Cobb角变化

注：表中数据为两组患者手术前后VAS评分、椎体平均高度及局部Cobb角变化，*P<0.05

6 讨论

经皮椎体后凸成形术(PKP)是一种将经皮椎体成形术(PVP)和气囊扩张成形术相结合的新的微创手术[5]。国内外文献报道[6-10]，OVCF患者经PKP手术后，疼痛症状可获得立即减轻甚至消失，术后24～48h即可下床行走，明显缩短患者卧床时间、提高患者生活质量[11-13]。与PVP相比，PKP能更好地恢复椎体高度、矫正后凸畸形及降低骨水泥渗漏率，目前在临床OVCF治疗中已经成为首选方案[13-16]。传统PKP术中定位伤椎椎弓根、确定穿刺针的位置、长度以及骨水泥注入量均需借助X线透视，尤其是伤椎椎弓根的穿刺定位，通过透视可明确穿刺针的穿刺角度及位置防止穿刺针穿破椎弓根误入椎管内，损伤脊髓、神经根及周围重要血管等组织，并且预防骨水泥渗漏，目前通常采用透视设备为C 臂机或DSA[16-19]。术中术者及患者均暴露于透视射线下，虽然目前临床最新的C 臂机或DSA 一般放射性较低，术者穿戴铅衣或铅板隔离，正常情况下不会出现急性放射性损伤，因此对接受单次手术治疗患者的损伤不大；但对于术者却存在射线损伤的累积效应，因而尽量降低放射暴露对于医生的健康是非常重要的。

传统的PKP手术，伤椎椎弓根的定位穿刺尤为重要，可直接决定整个手术时间的长短及透视次数，但传统术中所使用的穿刺定位针主要存在以下缺点：①穿刺针尾端手柄较针头重，穿刺针整体平衡性差，对椎弓根的骨皮质把持力差，定位穿刺时穿刺针移动性大，术中需术者用手或借助于器械扶持，增加手术时间及透视次数，从而也导致术者的手部成为射线危害最大的部位之一；②穿刺针带有内芯，整体直径较大，在调节过程中对软组织及骨皮质损伤大，置入过程中常需要借助锤子，增加患者的痛苦，一旦置入位置错误将引起更加严重的后果；③术中调节穿刺针的方向及位置较困难，均需将穿刺针退出骨皮质后再次反复穿刺，更进一步增加手术副损伤、手术时间及透视次数；④置入工作通道时需将穿刺针内芯更换为导针引导工作通道的置入，增加手术步骤及手术时间。因此，传统穿刺定位方法的PKP手术时间较长、对患者的穿刺损伤较大，虽然为局部麻醉手术，但同样相对增加了手术相关风险，尤其对于年龄较大的患者可能因无法配合而导致手术被迫停止。同时，透视次数较多，会给手术医师及患者带来一定的射线损伤、尤其对外科医生的累积损伤。

本研究中所采用的改良穿刺定位方法由1.5mm克氏针代替传统穿刺针具有以下优势：①采用同一位置多点穿刺，增加穿刺成功概率减少因调节穿刺位置而透视的次数；②克氏针通体质量均匀，平衡性好，术中即使通过软组织进行扶持，同样可以具有良好的稳定性；③克氏针直径为1.5mm，比传统穿刺针直径小，即使多点穿刺，对患者的损伤较小；④由于患者同时合并骨质疏松，穿刺位置确认后术者可以用较小的力将新型穿刺定位针的针尖刺入椎弓根骨质内，进一步增加把持力、不易移动位置，以稳定新型穿刺定位针在椎弓根内理想的位置和方向；⑤透视过程中可借助于软组织或骨皮质对克氏针的把持，不需要手术医师暴露于射线下对其扶持；⑥克氏针直径较小，可直接代替导针直接引导工作通道的置入，减少术中更换导丝的手术步骤，可进一步缩短整个手术时间，对于高龄体弱及难以耐受长时间俯卧的患者更是一个很好的选择。因此，通过改良穿刺定位方法行PKP手术，可精确、快速地定位目标椎体双侧椎弓根，节约手术时间，减少手术创伤，减少术中透视。Lee等提出避免手部直接接受辐射是影响外科医生辐射防护的重要因素[20]，所以，该方法可避免术者的手直接暴露在射线下，对术者起到良好的辐射防护。该方法有利于胸腰椎经皮穿刺装置的准确定位，也避免了一次定位不准后的多次穿刺定位过程，从而减少术中透视次数及缩短手术时间。

本研究中改良组手术时间39.7±5.6min，传统组手术时间54.7±3.4min，两者相比差异具有统计学意义，说明改良穿刺定位方法的PKP较传统PKP手术更能节约手术时间，同样改良穿刺定位方法的PKP手术术中X线暴露次数较传统PKP术中X线暴露次数明显减少，因此改良穿刺定位方法的PKP能减少术中X线辐射损伤，尤其可以减少对术者的射线累积性损伤。改良穿刺定位方法的PKP组患者术前胸腰背部疼痛VAS评分7.5±1.5，术后次日VAS评分2.0±1.1，较术前显著改善，传统PKP组患者术后VAS评分较术前也明显改善，但两组间比较VAS评分改善无明显差异，因此改良穿刺定位方法的PKP与传统PKP手术均能有效缓解OVCF患者胸腰背部疼痛，且具有相同的治疗效果，而两组患者术后椎体平均高度及局部Cobb角较术前均有显著恢复，组间比较差异无显著性，同样说明改良穿刺定位方法的PKP与传统PKP手术具有相同的临床疗效。由于PKP手术是在PVP手术的基础上发展而来，并且PVP手术同样需要经皮穿刺定位椎弓根，另外，微创经皮椎弓根螺钉内固定术同样需要经皮椎弓根穿刺定位，因此，改良穿刺定位方法可进一步推广应用于PVP手术及经皮椎弓根螺钉内固定术，其可行性及实用性有待临床进一步研究。

本研究的主要不足之处在于病例数较少，而且只做近期疗效的对比，随访时间相对较短，术中穿刺过程对患者的软组织损伤无量化指标，无法客观比较两组患者的术中软组织损伤情况，尽管如此，本研究仍具有一定的说服力，表明改良穿刺定位方法的PKP手术能有效治疗OVCF，较传统PKP手术可显著缩短治疗时间，减少术中透视次数。