经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效

王加旭 邵水霖 吴继功 张乐乐 高 博 李海侠 关 鑫

(解放军第306医院骨科，北京 100010)

复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)指经初次椎间盘切除术后，原腰腿症状缓解至少6个月，又在相同节段残余髓核向同侧或对侧再次突出，导致相应节段神经支配区肢体出现疼痛、麻木或功能障碍等症状[1]，文献报道腰椎间盘突出复发率可达7.5%～18.1%[2～4]。多数学者认为，复发性椎间盘突出症仍建议手术治疗，但由于初次手术后瘢痕组织增生，往往造成手术风险增大，如硬脊膜撕裂、神经根损伤等，因此多选择开放融合。近10年来，由于微创技术的发展，多种微创技术方法如后路显微内窥镜椎间盘手术(microendoscopic discectomy，MED)、经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)等[5]已成为多数医院治疗腰椎间盘突出症的首选，但经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治疗复发性腰椎间盘突出症的报道较少。我院从2014年1月起应用PTED治疗复发性腰椎间盘突出症，至2016年4月完成48例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男33例，女15例。年龄25～76岁，平均51.4岁。初次手术为单纯髓核摘除28例，PELD 15例，射频消融5例。初次手术后无痛期7～180个月，平均44.7月。均有不同程度的腰痛伴下肢放射痛，患侧直腿抬高试验阳性，保守治疗效果不佳。行腰椎X线、CT及MRI检查，复发性椎间盘突出症诊断明确，再突出位置位于中央10例，旁中央23例，椎间孔内7例，椎间孔外8例；40例椎间盘突出复发与初次手术位于同侧，8例对侧复发突出；复发节段L3/41例，L4/541例，L5/S16例。

纳入标准：腰椎间盘突出症手术后症状明显缓解并恢复正常生活或工作至少6个月，影像学显示复发的突出椎间盘位于同一节段的同侧或双侧，经保守治疗3个月以上无明显效果。

排除标准：①腰椎失稳、感染或肿瘤；②相邻节段椎间盘突出退变；③长期慢性腰痛。

1.2 手术方法

术前腰椎MRI检查明确穿刺方向，腰椎CT检查明确有无椎间盘钙化。全部手术由同一位医师在局麻下完成，器械由joimax(德国)公司提供。采用常规TESSYS入路行PTED[6]，具体如下(以L4/5左侧为例)：患者取俯卧位于弓形腰桥上，在G形臂X线机透视下确定穿刺点体表定位并标记：①棘突正中连线；②L5椎体上终板线；③两者交叉点与L5上关节突尖部连线；④旁开正中线11～13 cm做躯干平行线。③与④交叉点即为手术穿刺点。穿刺点浸润麻醉(1%利多卡因+1%罗哌卡因1∶1混合液5 ml)并沿途至上关节突浸润麻醉。用18号穿刺针，掌握好头倾及外展角度，由进针点向上关节突尖部方向穿刺，触碰到骨性结构(上关节突尖部)后透视确认，部位追加浸润麻醉3～5 ml，继续向椎间孔、椎管方向深入进针，并透视确认穿刺针尖部正位上到达L5上终板中点，侧位到达L5椎体后上缘，调整方向进入间盘内并注射造影剂或亚甲蓝。插入导丝，取出穿刺针，于进针点切开长7～8 mm皮肤及皮下，沿导丝依次插入分级导棒并环钻逐级扩大通路，透视确认无误后安置工作通道。镜下仔细辨别神经根及周围瘢痕增生，射频及神经剥离子小心分开瘢痕，并及时止血(若瘢痕粘连过紧，可用髓核钳取出外侧及背侧组织)；通过水压波动，辨认神经根位置，继续分离神经外侧粘连，探查并取出腹侧突出髓核或纤维环。适当调整通道，探查神经根管方向、极外侧方向有无残留髓核或增生组织，适度扩大神经根管，解除神经压迫。射频充分止血，并消融皱缩纤维环。探查神经搏动性良好、无压迫、术野无出血后，术区注入0.5%利多卡因2 ml+复方倍他米松注射液1 ml，退出工作通道，缝合皮肤切口，完成手术。

术后处理：询问下肢疼痛缓解情况，行直腿抬高试验。根据疼痛缓解情况，适当予以营养神经、脱水及镇痛治疗3～5 d。卧床4 h后，佩戴腰围下地活动。术后3个月内避免久坐、负重、过度体力活动和剧烈体育锻炼。

1.3 随访及疗效评价

术后1、3、6、12个月以及每年通过门诊及电话随访，统计手术并发症，疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。MacNab标准评价疗效：优，症状完全消失，恢复正常生活及工作；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛；差，有神经受压根表现，需进一步手术治疗。

2 结果

PTED术均顺利完成，手术时间45～100 min，平均76.5 min。术中出血量15～25 ml。住院时间6～13 d，(8.6±2.3)d；住院费2.6万～3.4万元，(2.9±0.3)万元。手术前后MRI检查结果见图1。48例随访12～46个月，平均26.9月。根据MacNab标准，术后12个月优38例，良6例，可3例，差1例，优良率为91.7%(44/48)。1例术后症状无缓解，PTED术后3个月再次行腰椎融合术，3例术后出现“日光灼烧现象”，经保守治疗后症状缓解，均未出现永久性神经根损伤、硬脊膜撕裂、感染及椎旁血肿等严重并发症。术后1、3、6、12个月VAS及ODI均较术前明显下降(表1)。

图1 手术前后腰椎MRI检查：A.初次手术前L5/S1椎间盘左侧旁中央突出；B.初次PTED术4年后再次出现L5/S1椎间盘左侧旁中央突出；C.再次PTED术后2周，L5/S1椎间盘突出已取出

时间VASODI(%)术前(0)7.0±1.029.5±2.3术后1个月2.9±0.713.4±1.3术后3个月2.3±0.611.6±1.4术后6个月1.5±0.610.8±1.4术后12个月0.9±0.79.9±1.4t0-1,P值25.756,0.00062.147,0.000t0-3,P值33.003,0.00058.594,0.000t0-6,P值43.157,0.00074.924,0.000t0-12,P值36.469,0.00071.503,0.000

配对t检验

3 讨论

腰椎间盘突出症以神经根受压、腰腿痛为主要表现，阶梯治疗是主要手段，即保守治疗、介入治疗和手术治疗(微创和开放)。椎间盘突出复发是介入及手术治疗不可忽视的问题。目前对椎间盘突出复发的机制仍不明确，Camino Willhuber等[7]认为椎间盘高度、椎管受挤压程度及椎间关节退变是复发的主要危险因素，与患者年龄、性别及体重指数无显著相关性。而Andersen等[4]认为吸烟是诱发椎间盘突出复发的因素之一。多数学者选择再次后路手术治疗复发性腰椎间盘突出症，增加了患者经济负担及创伤。翻修手术的方式主要有后路单纯髓核摘除、内镜下髓核摘除、椎间融合等。然而，椎间盘翻修切除术需要面临诸多问题：①硬脊膜及神经根周围瘢痕粘连影响神经根的显露，增加硬脊膜撕裂或神经根损伤的风险；②腰椎后方肌肉广泛剥离骨面、取出突出髓核和部分椎板以及小关节切除，导致椎间隙塌陷及脊柱不稳定，诱发慢性腰痛；③初次后路手术神经根探查，容易造成继发性神经根管狭窄。因此，既往复发性椎间盘突出症患者不得不进行腰椎融合手术。

本组腰椎间盘复发以同侧复发为主(83.3%，40/48)；主要节段为L4/5间隙(85.4%，41/48)，以旁中央型突出居多(47.9%，23/48)，与国内外报道相似[8～11]。腰椎间盘突出复发多发生于早期，其中1年内复发再手术较多。Kim等[12]对2578例椎间盘突出再手术患者进行5年随访，结果显示1年以内再手术率高达53.7%(1384/2578)。本组1年以内27例(56.3%)，1～2年6例(12.5%)。这可能与初次手术仅行减压(取出或缩小压迫)有关，但本质上椎间盘退变并未停止，瘢痕组织形成过程中，剩余髓核组织仍可通过纤维环原破裂口或手术切口处再突出。本组初次手术为单纯髓核摘除术28例(58.3%)，PTED术15例(31.3%)，椎间盘射频消融术5例(10.4%)，我们认为短期内复发与初次手术方式选择不当或减压不彻底有关。Ahn[13]强调在初次手术中，尽可能取出多的髓核组织是手术成功、避免复发的关键。

近年来，微创手术受到越来越多的关注，单纯髓核摘除、椎间盘射频消融、PTED等蓬勃发展。PTED治疗腰椎间盘突出症取得良好的效果，但PTED再手术报道较少，2002年，Yeung等[14]首次将内镜下髓核摘除术引入复发性椎间盘突出症的手术治疗，并取得较好的临床效果。

PTED治疗复发性椎间盘突出症具有如下优势：①在局麻下操作，术中与患者及时交流，根据下肢放射性疼痛的反馈而调整操作，可视化操作提高手术安全性。②相比传统开放手术，PTED耗时更短，出血更少，对肌肉、椎板等后方结构破坏更小[15]。本组平均住院时间8.6 d。60岁以上患者(本组33.3%，16/48)常合并心脑血管疾病等，早期恢复对于减少下肢血栓、肺栓塞及坠积性肺炎等严重并发症尤为重要；而对于30～40岁中年患者(本组33.3%，16/48)，早期出院可更早返回正常生活及工作中，带来经济效益。③经侧后方入路进行神经减压，完全避开后路术区瘢痕增生[16]，不必牵拉硬脊膜，神经根和硬膜损伤几率极低。Mahesha[17]对100例经皮内镜下髓核摘除患者进行回顾分析，仅3例(3%)存在头痛、短暂下肢无力。本组3例术后出现“日光灼烧现象”，经保守治疗后症状缓解，考虑射频或髓核钳处理神经根腹外侧瘢痕粘连时出现神经根刺激所致；1例术后症状无改善，考虑术中虽然取出腹侧髓核，但神经周围瘢痕粘连较多，神经根管狭窄所致，于术后3个月再次行腰椎融合术后症状改善。本组未发生硬脊膜及神经根损伤等严重并发症。④避免椎旁肌肉剥离和骨性结构切除，通道直达突出部位，仅取出突出髓核，对椎间隙高度及脊柱后柱稳定性影响较小[18]。本组采用TESSYS入路，通过套管逐层扩大实现通道置入，不切除小关节骨质。⑤符合阶梯治疗原则，后期仍可选择终末椎间融合手术。本组仅1例症状缓解差，通过融合手术解决疼痛问题。⑥对伴有椎间盘脱出游离或者神经根管骨性增生狭窄者，环钻或镜下球磨钻同样可以实现骨性增生磨除，神经根管扩大成形[19～21]，达到减压目的。本组优良率达91.7%(44/48)，与相关文献报道类似[22]，表明该术式有效。

然而，PTED的学习曲线较长，对于复发性椎间盘突出而言，由于镜下视野小，对术者的熟练程度要求高，不可盲目钳夹及电凝止血，仔细辨别瘢痕及神经根尤为重要。如遇到硬脊膜及神经根周围瘢痕粘连严重，不强求神经根彻底显露，观察神经根搏动良好，达到间接减压即可。我们认为对于翻修手术，应由有经验的术者施行，可适当扩大神经根管，实现神经根外侧及腹侧减压，尽可能取出髓核，避免干扰神经根周围瘢痕。本研究存在样本量小、随访时间短等不足，需大样本、长期随访及多中心随机对照研究进一步证实其疗效。