原发性高血压病人行全膝关节置换术围术期血压达标的影响因素分析

姜 玲 李 岩 王海军 朱 昀 张福春

(北京大学第三医院老年内科，北京 100191)

退行性骨关节病是一种老年常见病，因退行性骨关节病行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的病人逐年增多，其中合并原发性高血压的病人比例大概达到50%。《围手术期高血压管理专家共识》[1]指出，围手术期血压升高会增加心、脑血管事件和病死率，良好的血压管理可以减少并发症、降低死亡率及总住院费用。围术期高血压的定义为手术住院期间(包括术前、术中、术后，平均3～4 d)发生的急性血压升高[血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg][2]。围手术期血压控制目标[1]：年龄≥60岁患者血压<150/90 mm Hg；年龄<60岁患者血压<140/90 mm Hg；糖尿病和慢性肾病患者血压<140/90 mm Hg。本研究行TKA病人平均住院8 d，术前1～3 d，术后5～7 d，围术期血压不达标指住院期间(包括术前、术中、术后，但不包括入院血压)任意一次测血压超过共识中的血压控制目标。已知引起围手术期高血压的因素：原发性高血压控制不理想、不合理停用降压药物、继发性高血压术前准备不充分、手术类型、麻醉方式、过度输液、紧张、焦虑情绪等[2]。本研究总结我院运动医学研究所原发性高血压病人行TKA围术期血压达标情况，旨在探讨影响原发性高血压病人行TKA围术期血压达标的因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性病例-对照研究，我院运动医学研究所2016年1～10月257例原发性高血压行TKA，纳入169例，纳入标准：①既往有高血压病史，自诉院外血压<140/90 mm Hg；②临床资料完整；③手术类型为单侧TKA；④原发性膝关节病；⑤术后2 d每日常规补液1000 ml，输液速度200 ml/h。排除标准：①继发性高血压，如肾脏疾病、肾动脉狭窄、内分泌系统疾病(嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症)引起的血压升高；②临床资料不完整；③手术类型为双侧TKA；④风湿性、类风湿性关节炎等引起的膝关节病变；⑤术后2 d因病情需要改变补液量及输液速度。169例中男38例，女131例。平均年龄66.9岁(48～81岁)。根据《围手术期高血压管理专家共识》[1]围术期血压的控制目标，围术期血压不达标标准：①年龄≥60岁，血压≥150/90 mm Hg；②年龄<60岁，血压≥140/90 mm Hg；③糖尿病和慢性肾病患者血压≥140/90 mm Hg。围术期血压不达标91例，不达标比率53.8%(91/169)。血压不达标组与血压达标组的形成过程见图1。

图1 原发性高血压行TKA围术期血压达标分组过程

169例根据《中国高血压防治指南2010》关于高血压的分级标准，1级87例，2级67例，3级15例。平均病程10.0年(0.5～50年)。根据身高、体重计算BMI，BMI>24.0为升高。有高血压病家族史(直系亲属患原发性高血压)88例，合并糖尿病45例[空腹血糖≥7.0 mmol/L，和(或)餐后2 h、随机血糖≥11.1 mmol/L]，冠心病(行运动负荷试验、冠状动脉CT或冠状动脉造影术确诊冠心病，近3个月内无不稳定型心绞痛、急性心肌梗死)10例，脑血管病(头颅CT或核磁诊断为脑梗死、脑出血，近3个月内病情平稳)15例，外周动脉粥样硬化症(颈动脉及下肢动脉彩超诊断动脉粥样硬化斑块形成，伴或不伴动脉狭窄，动脉狭窄程度<50%)92例。

降压药物种类包括钙离子拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，其中使用1种降压药物119例，2种44例，3种5例，4种仅1例。2组一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 血压测量方法 应用欧姆龙医用电子血压计[型号：HBP-1300，欧姆龙(大连)有限公司，批文号：辽食药监械(准)字2012第2200030号]测量血压，血压计校准时间为2015年5月和2016年5月。患者测量血压前安静休息5 min以上，测量30 min内禁止吸烟、饮咖啡和茶，排空膀胱，平卧位，由接受训练的护士测量血压，间隔1～2 min，共测量2次，取2次测量结果的平均值分别记录收缩压与舒张压，若2次间隔超过5 mm Hg，测量3次，取3次的平均值分别记录收缩压与舒张压。因患者常有入院当日血压高于平素平均血压的情况，故入院当日不计入围手术期血压，记录入院收缩压、入院舒张压、入院脉压差(入院收缩压-入院舒张压)，入院第2日至出院前测量每日清晨血压，手术日加测术前及术后血压，根据麻醉记录单记录术中血压，术后至少测量3 d清晨血压，所有测量结果计入围手术期血压，有1次超过目标值即为血压不达标。目前，关于围术期血压管理策略中并无明确的延期手术的高血压阈值[2]，故术前血压不达标仍可手术，可以测得围术期血压。

1.2.2 麻醉方法 全身麻醉146例，椎管内麻醉23例。存在椎管内麻醉禁忌(中枢神经系统疾病、脊柱畸形、脊柱外伤、休克、败血症、穿刺部位皮肤感染、凝血障碍、月经期女性、正在口服抗凝药物)采用全身麻醉。全身麻醉具体方法:快速诱导，静脉给予舒芬太尼、异丙酚、爱可松，气管插管，术中静吸复合麻醉维持，吸入七氟醚，同时静脉泵入瑞芬太尼，术毕拔除气管插管。椎管内麻醉方法：腰麻联合硬膜外麻醉，L3～4间隙进针，经腰麻针推注0.75%布比卡因10～15 mg，经硬膜外针向头侧植入导丝，固定后测定麻醉平面，维持麻醉平面在T8水平，根据手术时间长短，可追加2%利多卡因，维持麻醉。根据麻醉记录单记录手术时间、术中出血量、术中输血量、术中输液量、术后镇痛方式(股神经阻滞和非股神经阻滞，非股神经阻滞包括静脉自控镇痛和术中膝关节周围浸润镇痛)。

1.2.3 手术方法 单侧TKA。300 mm Hg气囊止血带压迫止血，取膝前弧切口，从股四头肌腱内缘纵行切开并在髌骨上极进入关节，充分暴露关节，切除部分滑膜、股骨内外髁骨赘，电刀杀死髌周神经，切断并清理前后交叉韧带，去除滑车内缘及胫骨内侧骨赘，切除内、外侧半月板。Whiteside线上距离髁间窝缘10 mm定位髓腔开放孔，测量股骨尺寸。安置四合一股骨切骨器切骨，用滑车槽切骨器制备滑车槽。胫骨近端切骨定位器定位后切胫骨，测量胫骨尺寸。安装股骨胫骨试模，见切骨面与假体匹配优良。取出试模，冲洗切骨面，用抗生素骨水泥安装胫骨、股骨、髌骨假体，清理外溢骨水泥后安装垫片。逐层缝合切口，棉花夹板加压包扎固定。

1.2.4 围术期镇痛方案及疼痛评估 术前1 d开始口服双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日1次，持续至术后1周。术后根据患者意愿及适应证选择股神经阻滞镇痛或非股神经阻滞镇痛，其中非股神经阻滞镇痛包括静脉自控镇痛和膝关节周围药物浸润镇痛(141例股神经阻滞镇痛;28例非股神经阻滞镇痛，其中1例膝关节周围软组织浸润镇痛，27例静脉自控镇痛)。股神经阻滞镇痛禁忌证为穿刺部位皮肤或组织感染、凝血功能障碍、股神经置管失败，否则均施行股神经阻滞镇痛，具体方法：经B超定位，在神经刺激器引导下行股神经置管，2%利多卡因5 ml+1%罗哌卡因5 ml+0.9%氯化钠10 ml经股神经置管推入，推注完毕后，给予0.2%(体积分数)罗哌卡因连续48 h股神经管泵入。根据医嘱分析及护理记录单记录术后24 h内最大疼痛数字评分(Numerical Rating Scale,NRS):0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分剧烈疼痛。术后NRS评分为中度以上疼痛，追加药物镇痛，药物种类为氨酚羟考酮、盐酸哌替啶+异丙嗪、盐酸羟考酮缓释片或曲马多。术后常规冷疗镇痛。

1.2.5 术后1周内并发症 查询病程记录、医嘱及检验、检查结果，判断有无心、脑、肾脏并发症。心脏并发症：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛(心电图ST-T动态改变)、心功能衰竭。脑血管病并发症：急性脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作。肾脏并发症：急性肾脏损伤(包括蛋白尿、血尿、血肌酐升高)。

1.3 统计学处理

2 结果

169例术中顺利渡过，术后1周内无严重心脑血管、肾脏损害并发症发生。91例血压不达标中，19例(19/91，20.9%)为术前血压不达标，72例(72/91，79.1%)为术后血压不达标。2组手术时间、出血量、术中输血量、术中输液量见表1。单因素分析结果显示，入院收缩压、入院脉压差、围术期镇痛、术后24 h内最大疼痛NRS评分2组间有统计学差异(P<0.05)；单用1种降压药物2组间比较虽然P=0.044，但细分为具体的降压药物种类后差异无显著性(P>0.05)；年龄、性别、合并疾病情况、BMI、入院舒张压、合并降压药物种类、麻醉方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、术中输液量、术后镇痛药物种类差异无显著性(P>0.05)。对差异有显著性的入院收缩压及入院脉压差进行分层，比较各层之间的OR值，随着入院收缩压及入院脉压差增大，OR值逐渐增大，提示入院收缩压及入院脉压差越大与血压不达标的相关性越强，见表1。

表1 原发性高血压病人行TKA围术期血压不达标的单因素分析

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

**术后镇痛药物种类1种：双氯芬酸钠缓释片；2种：双氯芬酸钠缓释片+以下药物的一种，包括氨酚羟考酮、盐酸哌替啶+异丙嗪、盐酸羟考酮缓释片、曲马多；2种以上：双氯芬酸钠缓释片+上述药物中的2种

将单因素分析中有统计学差异的因素(入院收缩压、入院脉压差、是否使用股神经阻滞镇痛、术后24 h最大疼痛NRS评分)作为自变量，以围术期血压达标为因变量，进行logistic回归分析。因入院脉压差与入院收缩压明显相关性，故将入院收缩压及入院脉压差分别纳入logistic回归分析，结果显示入院收缩压与围术期血压不达标的相关性更强，考虑入院收缩压为围术期血压不达标的独立预后因素；股神经阻滞可减少术后24 h内疼痛程度，与术后24 h内最大疼痛NRS评分有多元共线性，故未将术后24 h最大疼痛NRS评分纳入logistic回归分析。多因素logistic分析结果表明，围术期血压不达标有显著相关性的预后因素为入院收缩压，围术期血压不达标的保护性因素为股神经阻滞，见表2。

将单因素分析时入院收缩压OR值与多因素logistic回归分析OR值比较，多因素分析OR值更大，提示在多因素分析时存在影响血压不达标的保护性因素，即股神经阻滞镇痛对血压不达标为保护性因素。

表2 原发性高血压病人行TKA围术期血压不达标的logistic回归分析

3 讨论

围术期血压不达标增加围术期心脑血管并发症的风险，同时增加住院时间与费用，故将围手术期血压控制在目标范围内具有实际意义。既往研究表明，引起围术期血压升高的病理生理机制[3～5]：①血管内皮细胞功能障碍及L-精氨酸受损：一氧化氮途径，导致内皮源性的一氧化氮(血管舒张剂,降低血压)水平降低。一氧化氮和各种血管内皮衍生的血管收缩剂与交感神经之间的平衡被打破，导致血管顺应性降低和血管收缩。②手术诱发氧化应激反应，氧化应激反应触发交感神经系统兴奋，肾上腺素能和血管紧张素系统过度活化及微循环功能障碍，引起术后血压升高。

本研究结果表明，入院收缩压升高为围手术期血压不达标的独立预后因素。本研究入选的原发性高血压病人舒张压升高比例仅为10.1%(17/169，表1)，以收缩压升高为主。因入院脉压差为收缩压与舒张压的差值，故将入院收缩压及脉压差分别纳入回归分析，结果提示入院收缩压与围术期血压不达标的相关性更大，单因素分析结果提示血压不达标组入院脉压差比例明显增加。既往研究[6，7]表明单纯收缩期高血压与脉压差增大在老年患者中常见，且随年龄增加发病率增加，与大动脉硬化、顺应性下降、弹性下降有关，与血管压力感受器敏感性下降，交感神经系统刺激反应性升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加相关。对有高血压病史的病人，入院收缩压升高与压力源引起的交感神经过度兴奋有关，这种对压力源的反应可能在围手术期中持续存在，导致围手术期血压不达标。本研究结果提示入院收缩压≥140 mm Hg，脉压差≥60 mm Hg，围术期血压不达标率明显升高，而围术期血压不达标与心脑血管疾病及肾脏损害密切相关，故入院收缩压和脉压差增大与围术期心脑血管疾病及肾脏损害可能相关，与既往的研究结果相符[8，9]，即入院收缩压和脉压差增大明显增加脑卒中、冠心病及终末期肾病的风险，尤其对≥65岁老年人危害更大。本研究观察了术后1周的严重心脑血管、肾脏损害并发症的情况，结果未发现有上述严重并发症出现，可能与本研究入组病人术前筛选严格，病情稳定有关。入院血压升高常与病人对手术的焦虑情绪、睡眠不佳、漏服降压药物、劳累、个体之间的遗传异质性等相关，也与测量人员及方法相关。本研究测量血压的方法以《中国高血压防治指南2010》[10]中的测量方法为标准，由接受训练的护士进行操作，最大限度排除测量人员及方法引起的结果差异。故对入院收缩压≥140 mm Hg或脉压差≥60 mm Hg的病人，需关注围手术期血压，及时处理，避免因血压不达标引起的围术期并发症增加。

本研究结果表明血压不达标组术后24 h最大疼痛NRS评分更高(Z=-3.056，P=0.002)，提示血压不达标组疼痛程度更重，疼痛可引起血压升高。本研究中术后血压不达标的比例高达79.1%(72/91)，术后血压不达标的原因与疼痛有关，既往研究表明TKA术后50%～60%患者伴有严重疼痛，30%伴有中等程度疼痛，术后疼痛不仅影响术后康复，直接影响手术效果，增加下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症的风险，还可通过激活交感神经系统引起血压升高，进一步损害心脑血管、肾脏功能。通过镇痛的方法可以稳定术后血压,围术期使用镇痛方案可降低术后疼痛，有利于血压达标。本研究结果表明使用股神经阻滞镇痛围术期血压达标率升高，是围术期血压不达标的独立保护性因素。目前，TKA术后镇痛方式包括患者自控镇痛、环氧化酶抑制剂及阿片类药物、股神经阻滞、收肌管阻滞、关节周围软组织注射镇痛、冷疗等[11]，为实现更好的镇痛效果，常采取多种镇痛方法与药物的多模式镇痛。对TKA围术期持续股神经阻滞镇痛与患者自控镇痛比较的meta分析[12]结果表明，持续股神经阻滞镇痛较患者自控镇痛降低术后疼痛效果更好。本研究镇痛方式为药物、冷疗基础上的股神经阻滞镇痛和非股神经阻滞镇痛，非股神经阻滞镇痛中多为患者自控镇痛，结果提示持续股神经阻滞镇痛围术期血压达标率更高，考虑原因为股神经阻滞镇痛效果更好所致。

既往研究结果表明血压控制不佳与患者的情绪、性格及心理等因素有关，Symonides等[13]研究表明愤怒、抑郁、焦虑等负性情绪影响高血压病人的血压控制，是血压控制不佳的因素之一。Okajima等[14]研究表明即使是轻度抑郁也会引起收缩压偏高，但心理因素是否影响围手术期血压波动可在后续的研究中探讨。非甾体类药物可能升高血压[15]，升高血压的机制为非甾体药物通过抑制环氧化酶作用，阻止前列腺素的合成，前列腺素能够促进血管舒张，降低血压。不同降压药物种类与非甾体药物联用时对血压的影响不同，利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物与非甾体药物有相互作用，可能会减弱上诉降压药物的降压效果，引起血压不达标，与钙离子拮抗剂联用时对血压的影响小。169例术前1 d至术后1周口服双氯芬酸钠止痛治疗，血压达标组与不达标组使用降压药物种类差异无显著性，故非甾体类药物对血压达标的影响在本研究中可基本排除。

本研究为回顾性研究，且存在病例偏少的不足，在后续的研究中可增加样本量、进行前瞻性研究以提高研究的准确性。综上所述，股神经阻滞镇痛有利于原发性高血压病人行TKA围术期血压达标，入院收缩压和脉压差升高不利于围术期血压达标，且入院收缩压≥140 mm Hg、入院脉压差≥60 mm Hg增加围术期血压不达标的风险。