肾囊肿指数：区分肾囊肿性质的好工具

朱延军 王杭 郭剑明

专 家 简 介

郭剑明   复旦大学附属中山医院泌尿外科主任、教授、主任医师、博士生导师，中国医师协会泌尿外科医师分会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，上海市医学会泌尿外科专科分会前列腺学组副组长，亚洲男科学协会常委。擅长泌尿外科各类疾病的诊断和规范化手术治疗，如保留肾单位的肾肿瘤腹腔镜手术、微创经皮肾镜取石术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术等。

特需门诊 ：周一全天、周二上午

医生手记

七八年前，我正在看门诊，接到一个朋友的电话，说他的同事在体检的时候查出“肾囊肿”，问我“要不要紧”。当时，诊室外排队等候的病人很多，我也没有时间跟他多聊，只是问了一句：“多大？”他说：“3厘米。”我没多想，回了一句：“不算大，应该没什么问题，定期复查吧。”然而一年后，那个朋友再次找到我，说他的那位同事今年体检发现肾脏的那个囊肿长大了不少，达到了6厘米。到医院做了CT检查，考虑为“囊性肾癌”。我立即安排他住院检查，所幸未发现远处转移，尽快为他施行了保留肾单位的肾肿瘤切除手术，术后病理提示为囊性肾透明细胞癌。目前，这位患者已恢复健康。这件事提醒我们：对待“肾囊肿”，不能太轻率。

形形色色的“肾囊肿”

平时所说的“肾囊肿”，其实泛指各种肾囊性疾病。根据囊肿的形态，可以将其分为单纯性囊肿和复杂性肾囊肿。单纯性肾囊肿的囊壁光滑且薄，囊液均质，囊内没有实质性肿块，大多为单房或者囊肿内只有很细很薄的分隔，这样的囊肿绝大多数是良性的。而复杂性囊肿真的很“复杂”——可能囊壁很厚，也可能为多房，或者囊液密度不均，甚至在囊壁上可以发现结节和肿块等。复杂性囊肿形态特征多变，可能因为囊肿伴有出血、炎症，也可能是恶性肿瘤。

肾囊肿，是否都要手术切除

既然肾囊肿存在一定“恶性”的可能，是否应该一律手术切除、免除后患呢？首先，如果明确诊断为单纯性肾囊肿，除非囊肿体积巨大（5厘米以上），且造成明显腰酸、胀痛等症状，一般不需要手术。其次，良性囊肿的手术方式是“去顶减压”，就是把囊肿的顶盖掀掉，把囊液吸尽，而囊肿的底部因为紧贴肾实质，无需将其剥离。这样的手术通常在腹腔镜下完成，创伤小。但是，如果是恶性的囊肿性病变，仍采用这种方法手术，将会带来灾难性后果，可导致含有恶性肿瘤细胞的囊液在患者体内四处流淌，腹腔镜气腹形成的气溶胶带着肿瘤细胞四处飞散，无异于将肿瘤细胞像种子一样到处播散，会造成肿瘤復发和转移。因此，对于怀疑为恶性的囊肿，必须将肿物连同部分正常肾组织彻底切除，并尽量避免在手术过程中将囊肿弄破。

“肾囊肿指数”：鉴别良恶性的有力工具

最近30年，尽管影像学诊断技术突飞猛进，CT、磁共振等影像学检查的图像分辨率越来越高，但对囊肿的良恶性鉴别却没有大的进展。超声检查是诊断肾囊性疾病的第一步。典型的单纯性肾囊肿，有经验的超声科医生可以明确诊断。如果超声提示囊肿为“复杂性囊肿”，就需要进行CT或磁共振等更精确的影像学检查。即便如此，还是有近半数的复杂性肾囊肿无法确定其良恶性。

30多年前，国外学者Bosniak根据肾囊肿的影像学表现将其分为5个级别：级别越高，恶性的可能性就越大，即经典的“Bosniak分级”系统。这个分级系统对囊肿的良恶性进行了一定程度上的区分，并沿用至今。然而，这一分级系统最大的缺点在于它的评价标准主观性很强，对于同一个病例，不同的影像科医生或泌尿科医生会给出不同的评级，这既不利于疾病的诊断，也不利于进行病例间的对比、分析和研究。

2018年10月，复旦大学附属中山医院泌尿外科郭剑明、王杭教授团队结合文献复习及临床经验，总结1700余例囊性肾占位病例资料，运用先进的统计学研究手段，创新性地提出了囊性肾占位的连续定量评分体系——“肾囊肿指数”（RCI）。该体系基于影像学检查数据，包含4个指标：囊壁、囊肿分隔、实性结节、囊内容物。研究发现，RCI低于6分的囊性肾占位绝大多数是良性病变，而RCI高于10分的囊性肾占位基本都是恶性病变，介于6分与10分的囊性肾占位可以使用该体系的列线图工具进行进一步的风险评价及随访。

与Bosniak分级系统相比，RCI评分体系在预测既往鉴别最为困难的几类囊性肾占位病理性质时，具有更高的准确性。另外，在囊性肾占位患者的随访过程中，RCI的变化可精准地反映肿块恶性风险的变化。这项研究结果于2018年10月在线发表于国际权威影像学期刊《欧洲放射学杂志》上。

针对性采取手术治疗肾囊肿

有了更为精确的诊断工具，就可以在术前对囊肿的良恶性进行准确评估，并制定合适的手术方案。单纯性囊肿或倾向于良性的病变，如果需要手术，可以采用腹腔镜下的肾囊肿去顶减压，部分病例甚至可以采用单孔腹腔镜、针式腹腔镜等技术，以达到更好的美容效果。倾向于恶性的病变，在保证治疗效果的基础上，可以采用小切口、腹腔镜或者达芬奇机器人辅助腹腔镜手术等微创技术，进行保留肾单位的肿瘤切除，达到切瘤、保肾和微创三大目标。

温馨提示

体检发现肾囊肿后要“三步走”

第一步  到泌尿外科就诊，进行超声检查，明确为单纯性囊肿的，由泌尿外科医生评估是否需要手术;

第二步   如果超声怀疑为复杂性囊肿，要进行增强CT或者磁共振检查，评估其可能是恶性病变的风险;

第三步  不能排除恶性病变的，应该选择合适的方式接受保留肾单位手术或根治性肾切除术。当然，对于性质模棱两可、位置“刁钻”、保肾手术难度大的病灶，定期复查随访也是可以选择的方案。