常德地区严重精神障碍患者暴力攻击行为研究

陈邦定，彭东桃，阳 波，王小平

(1.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所/国家精神心理疾病临床研究中心/国家与地方联合精神疾病诊治工程研究中心/湖南省精神病学与精神卫生重点实验室，湖南 长沙 410011；2.常德市康复医院，湖南 常德 415000

严重精神障碍患者的高暴力风险已有较多研究报道[1-9]。我国早在2009年就印发了《重性精神疾病管理治疗工作规范》[10]，将精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍纳入管理服务范围。已有较多关于我国严重精神障碍患者暴力攻击行为的现状及危险因素的研究[2,8,9,11-13]，但鉴于我国经济和文化水平、医疗资源分布等多方面的差异，不同地区严重精神障碍患者暴力攻击行为的现状及危险因素可能存在差异。近年来，常德市委、市政府对严重精神障碍患者治疗与管理方面高度重视，并于2015年成为湖南省唯一的国家精神卫生综合管理试点城市。然而，目前鲜有关于常德市严重精神障碍患者暴力攻击行为的研究报道，故本研究通过探索这一人群暴力攻击行为的危险因素，以期为优化对其的管控策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

于2017年7月-12月，共2 362例疑似精神障碍患者在常德市康复医院进行危险性评估。从“1”开始对患者进行编号，采用Excel生成1～100之间随机整数的方法[生成公示为“=int(rand()*(100-1)+1)”]，将随机数为3的整数倍者作为本研究的潜在被试，共790例，再从中选取研究对象。入组标准：①常德地区户籍居民，性别不限；②年龄≥14岁(对应我国刑法中规定的最低刑事责任年龄)；③由两名以上高年资精神科主治医师根据《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)进行诊断，符合“精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍”诊断标准之一者。排除标准：①非常德地区户籍居民；②年龄<14岁；③非严重精神障碍患者；④无法提供本研究所需信息者。符合入组标准且不符合排除标准共757例。将修订版外显攻击行为量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[14]加权总分≥5分者作为研究组(n=505)，MOAS加权总分<5分者作为对照组(n=252)。本研究通过常德市康复医院伦理委员会审批，所有患者及其监护人均签署知情同意书。

1.2 评定工具

采用自制调查表收集患者的性别、民族、年龄、婚姻状况、受教育程度、近半年工作情况、户籍、饮酒史、吸毒史等一般资料和既往因精神行为异常的就诊史、治疗情况、关锁情况、有无反社会人格特征、精神病家族史等临床资料。

采用MOAS评定患者近半年的暴力攻击情况。MOAS是研究与预测精神障碍患者危险行为的常用工具[12-16]，包括言语攻击、对财物的攻击、自身攻击和对他人的攻击四个方面。根据攻击行为的严重程度按0～4分评分，再计算加权总分，MOAS加权总分=言语攻击项目评分×1+对财物的攻击项目评分×2+自身攻击项目评分×3+对他人的攻击评分×4。加权总分范围0～40分，评分越高表示总体攻击性越强。

1.3 评定方法

患者资料收集与MOAS评定均在常德市康复医院的评估室进行，每例患者评定耗时15～20 min。所有评定由3名高年资精神科主治医师独立完成，在正式评定前接受MOAS评定的统一培训，并进行一致性检验，组内相关系数(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)为0.918。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组一般人口学资料比较

研究组和对照组的性别、年龄、婚姻状况比较差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。见表1。

2.2 两组临床资料比较

研究组和对照组曾接受门诊或住院治疗的精神障碍患者比例均超过90%，但研究组中近半年规律服药的比例低于对照组，研究组中存在反社会人格特征者、存在被关锁情况者的比例均高于对照组(P均<0.01)。见表2。

表1 研究对象一般人口学资料比较[n(%)]

表2 研究对象临床资料比较[n(%)]

续表2：

被关锁情况无446(88.3)246(97.6)18.534<0.010偶尔40(7.9)4(1.6)经常19(3.8)2(0.8)精神病家族史无407(80.6)215(85.3)2.5600.110有98(19.4)37(14.7)反社会人格特征无390(77.2)221(87.7)11.8400.001有115(22.8)31(12.3)

2.3 暴力攻击行为的相关因素

以分组作为因变量，以人口学资料和临床资料作为协变量，行二元Logistic回归分析探讨严重精神障碍患者暴力攻击行为的相关因素。为了便于对结果的解释，将被试的工作情况、近半年服药情况、年龄、疾病类型均进行了二分类。由于“被关锁”往往是暴力攻击行为发生后监护人采取的应对措施，而非导致暴力攻击行为的原因，故未纳入分析。

多因素分析显示，不(规律)服药(OR=2.659，95%CI：1.892～3.738，P<0.01)、年龄≤30岁(OR=1.845，95%CI：1.163～2.926，P=0.009)、男性(OR=1.486，95%CI：1.085～2.036，P=0.014)、无业(OR=1.621，95%CI：1.069～2.457，P=0.023)这4个变量进入了最终模型，且均与暴力攻击行为呈独立正相关(P<0.05或0.01)，其中不(规律)服药与暴力攻击风险相关性最高。见表3。采用霍斯默-莱梅肖检验对最终模型进行拟合优度检验(χ2=3.550，P=0.830)，拟合优度良好。

表3 暴力攻击行为相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

本研究以常德地区严重精神障碍患者为对象，探索其暴力攻击行为现状与相关因素。结果表明，存在暴力攻击行为的患者大多为单身、无业、初中以下受教育程度，近半年规律服药者不足60%。提示：不(规律)服药、年龄30岁以下、男性、无业是暴力攻击行为的独立危险因素。

诸多研究表明，精神分裂症是发生暴力行为或犯罪的最常见精神障碍类型[5-7,17]。本研究中，暴力攻击组以精神分裂症患者为主，但与其他五种严重精神障碍相比，精神分裂症并非暴力攻击行为的独立相关因素，提示其他五种严重精神障碍患者发生暴力攻击行为的风险亦不容小觑。2018年5月印发的《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018版)》中[18]，服务对象不仅包括以往规定的六种重性精神疾病，也囊括了符合我国《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的其他类型的严重精神障碍患者。这也反映了对其他类型精神障碍患者暴力风险管控的重要性。

精神障碍患者的暴力风险与多种因素有关[19-20]。本研究显示，不(规律)服药的影响程度最高。Fazel等[21]的一项大样本研究显示，接受抗精神病药物治疗后，精神障碍患者的暴力风险可降低45%。本研究结果与此类似，再次说明了药物治疗对降低严重精神障碍患者暴力风险的重要作用。

既往研究也表明，男性、年龄较小与暴力攻击行为密切相关[1,5,7,11,22]，这可能与某些生物学因素(如睾酮浓度)有关[1]。无业的精神障碍患者暴力风险更高，提示为精神障碍患者提供更多的就业机会，可能有助于在一定程度上降低其暴力风险。一项荟萃分析表明[4]，精神障碍患者高于常人的暴力风险可能在很大程度上是合并物质滥用所致。本研究中未得出吸毒史对严重精神障碍患者暴力攻击行为存在明显影响，考虑可能是因为我国吸毒人员比例普遍低于西方国家[23-24]。

综上所述，不(规律)服药、年龄相对较小、男性、无业是常德地区严重精神障碍患者发生暴力攻击行为的重要因素。本研究不足之处在于：首先，随机抽样控制样本量的方式可能会因抽样误差降低样本代表性；其次，评估时未收集研究组患者发生暴力攻击行为时是处于疾病急性期或稳定期，故不能排除患者所处疾病阶段对结果的影响；再次，本研究为回顾性研究，所得结果对于严重精神障碍患者攻击暴力风险的预测作用，尚需进一步研究；最后，患者的诸多信息是由患者和/或家属回忆提供，而暴力攻击行为属于社会不赞许的行为，故本研究结果可能受回忆偏倚、社会期许效应等的影响。后续研究可针对以上不足之处进一步完善，以大样本前瞻性研究来验证本研究得出的严重精神障碍患者发生暴力攻击行为的危险因素。