颈后路单开门椎管扩大成形术围手术期加速康复外科措施中运用氨甲环酸的效果评估

2019-03-29李欣周非非张凤山潘胜发陈欣孙宇

中华骨与关节外科杂志 2019年9期

李欣周非非张凤山潘胜发陈欣孙宇

（1.北京大学第三医院骨科，北京 100191；2.云南省第二人民医院骨与创伤外科，昆明 650021）

颈后路单开门椎管扩大成形术是目前治疗颈椎病的一种常用手术方式。与颈前路手术相比，颈后路单开门椎管扩大成形术的软组织剥离范围广，术中及术后出血量多[1]。为了减少接受颈后路单开门椎管扩大成形术患者围手术期的并发症，促进患者尽早开始术后康复，我们将加速康复外科（enhanced re⁃covery after surgery,ERAS）[2]理念引入颈椎后路手术，并将有效控制出血作为ERAS措施的重要环节之一。

目前多个针对减少手术相关出血的研究证实，氨甲环酸（tranexamic acid,TXA）具有良好的术中及术后止血效果，且不会导致严重的凝血并发症[3-6]。本研究通过比较围手术期使用和未使用氨甲环酸的两组病例，评估氨甲环酸作为围手术期ERAS措施之一，在颈后路单开门椎管扩大成形术中的安全性、有效性和卫生经济学价值。

1 资料与方法

1.1 研究类型

回顾性病例对照研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：接受C3-C7 单开门椎管扩大成形术（保留一侧肌肉韧带复合体）治疗的患者。

排除标准：①患有心、脑血管栓塞性疾病；②术前发现存在肢体静脉血栓疾病；③存在血液系统疾病；④长期服用抗凝药物；⑤存在肿瘤性疾病史；⑥重度骨质疏松（术前双能X线法骨密度检查：T＜-2.5，男性患者＞55 岁、女性患者＞50 岁常规术前检查）；⑦接受椎板切除手术；⑧术中合并有椎体固定融合措施；⑨术中合并进行神经根管扩大操作。

1.3 一般资料

2017年1月起，我们开始在颈后路单开门椎管扩大成形术的围手术期规范应用氨甲环酸。根据纳入和排除标准，本研究观察组纳入2017年6月至8月接受颈后路C3-C7 单开门椎管扩大成形术（保留一侧肌肉韧带复合体）的患者97例，围手术期规范使用氨甲环酸静脉注射，并采用ERAS 措施以促进患者恢复；对照组选取2016 年6 月至8 月，接受相同手术治疗的患者116例，但其围手术期均未使用氨甲环酸及任何止血类药物。两组患者均诊断为脊髓型颈椎病。

1.4 手术方式

所有手术操作均由同一组医师完成。手术方式均采取C3-C7 单开门椎管扩大成形术（保留一侧的肌肉韧带复合体）[3]。术后常规放置1根伤口引流管，每日晨7 点统计记录前日引流量。当24 h 内引流量少于50 ml时，拔除引流管。

1.5 氨甲环酸的使用方法

手术开始前30 min，将氨甲环酸1 g 加入100 ml生理盐水中，30 min 内静脉滴注完成。术后第一天，给予同样剂量的氨甲环酸。

1.6 颈后路单开门椎管扩大成形术围手术期ERAS的应用

ERAS 在颈后路单开门椎管扩大成形术的应用还包括以下几个重要环节：①术前对患者进行标准化宣教，让患者充分了解病情、手术方案及注意事项，在缓解患者紧张情绪的同时，有利于患者积极配合术后ERAS 措施；②患者术后早期下地活动，以改善消化道功能等全身状况，并积极预防深静脉血栓；③围手术期给予规范镇痛治疗，以减少疼痛引发的应激反应，缓解患者术后焦虑状态。

1.7 围手术期出血相关指标

①术中出血量：从切开皮肤起至缝合关闭伤口止，吸引瓶吸引量+沾血纱布所含血量的评估量；②术后第一天引流量；③患者总出血量：术中出血量+术后第一天引流量+术后第一天以后的引流量总和；④术后伤口引流管放置天数；⑤术后住院时间；⑥术后住院期间并发症；⑦术后疼痛VAS评分：术后每天间隔8 h 评估一次患者伤口疼痛的程度，使用疼痛VAS评分法记录，将所有VAS评分相加，求平均值为术后疼痛总分；⑧术后日常生活质量：术后每天评估一次患者日常生活活动（activities of daily living,ADL）评分，将所有在院期间的ADL 评分相加，求平均值为术后ADL总分。

1.8 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示。采用独立样本t检验对两组患者的术中出血量、术后第一天引流量、患者总出血量、术后引流管放置时间、术后住院时间、术后疼痛VAS评分和术后ADL评分方面的差异进行统计学比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组患者年龄为36～82岁，平均（59.0±9.5）岁，对照组为36～79岁，平均（57.5±10.6）岁。观察组男女比例为68/29，对照组为75/41。两组患者的平均年龄和性别比例比较，差别均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 应用氨甲环酸对术后引流量及引流管放置时间的影响

两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组患者术后第一天引流量、总出血量、引流管放置时间、术后住院时间均显著少于对照组（P＜0.05），详见表1。

2.3 术后疼痛VAS评分ADL评分

观察组及对照组患者在术后疼痛评分及生活质量评价方面结果相似，术后恢复情况较好，两组数据的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.4 并发症

观察组：发生脑脊液漏2 例；术后出现神经症状加重3例，其中2例考虑为术后血肿压迫脊髓，1例考虑为脊髓缺血再灌注损伤；术后发热1 例，检查明确为肺部感染；术后麻醉恢复不满意转入ICU 1 例；术后异体输血1例。

对照组：发生脑脊液漏2 例；术后出现神经症状加重2例，其中1例考虑为术后血肿压迫脊髓，1例考虑为脊髓缺血再灌注损伤；术后诱发阑尾炎，导致腹痛、发热1例；术后伤口感染1例。无异体输血病例。

3 讨论

颈椎后路单开门椎管扩大成形术由Hirabayashi等[7]于1983 年正式报道以来，经过不断改良，现已成为治疗合并椎管狭窄的脊髓型颈椎病的常用术式。与颈椎前路术式相比，颈椎后路手术出血量明显增多，这主要是由于：①颈椎后侧软组织丰厚，术中切开及剥离过程中软组织渗血增加；②在椎板成形过程中，松质骨组织暴露面积大、时间长，渗血增多；③在发育性颈椎管狭窄、后纵韧带骨化病例中，椎管内静脉丛压力过高，椎管扩大后静脉出血汹涌。出血增多可能导致术后贫血及异体输血治疗的比率增加，增加卧床时间和住院时间，发生感染、血栓等并发症的概率也随之加大[1]。针对这种情况，采取加速康复措施无疑是非常适合的。ERAS[2]是指在术前、术中和术后采用一系列具有循证医学证据的优化措施，减轻患者围手术期的身心应激，从而达到快速康复的目的。在这些措施中，有效地减少术中及术后出血是ERAS的重要内容之一。

氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，通过竞争性阻断纤溶酶和纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用[4]。氨甲环酸能够发挥有效的止血作用，同时又不增加血栓发生的危险[5,6,8]，因此首先被用于骨创伤手术中[9-11]。由于安全有效，随后氨甲环酸被关节外科、普通外科、泌尿外科、神经外科等专业借鉴运用，并证实可起到明显减少出血的效果[12-18]。目前，在脊柱各类手术中，氨甲环酸的使用也渐渐成为热点[19-23]。

3.1 有效性

目前，氨甲环酸常规单次使用的推荐剂量为10～20 mg/kg，或者单次剂量1 g。如果是维持使用，则推荐1 mg/（kg·h）。它在输注后1 h 左右可以达到血药浓度的峰值，半衰期为120 min。根据这个药理特性，将1 g 氨甲环酸在术前30 min 输入，可以在手术过程中发挥最佳的止血功效。而术后次日再使用一次氨甲环酸，可以延续止血效果，减少术后出血，促使早日拔除引流管。该方法得到了部分文献[21,24,25]的支持。Winter 等[26]提出，氨甲环酸能够减少约30%的脊柱外科手术围手术期失血和异体输血需要。同时有学者[5,6,24]注意到，提高氨甲环酸的使用剂量并不能增加止血效果。因此，局部与静脉联合使用小剂量氨甲环酸以增强止血效果的观点被部分学者证实[16,17]。

本研究的结果显示：①氨甲环酸的使用并不能明显减少术中出血。使用氨甲环酸组的患者术中失血量与对照组没有统计学差异，但在术后第一天引流量及患者总出血量方面，两组比较差异存在明显的统计学意义。究其原因考虑手术过程中的出血主要来自操作造成的血管新鲜出血，从出血到血小板及纤维蛋白聚集形成血栓止血，再到氨甲环酸发挥抗纤溶作用需要一定时间。目前颈椎后路单开门手术完成开门仅需60 min 左右，因此氨甲环酸发挥作用时手术已经经过了容易发生出血的步骤，并不能体现出明显减少出血的效果。②氨甲环酸确实可以减少术后第一天出血量，引流管的拔出时间也明显提前。这一结论与大多数文献[19-23]结果基本一致。所以，氨甲环酸减少颈椎后路单开门手术围手术期出血的有效性是肯定的。

表1 两组患者术中出血量、术后第一天引流量、总出血量、引流放置时间、术后住院时间比较（）

表2 两组患者术后疼痛VAS评分及ADL评分比较（，分）

3.2 安全性

围手术期使用抗纤溶药是否产生风险是外科医师关注的焦点[7]。通常会认为抗纤溶药物可能使血栓风险增高，事实上，抗纤溶药物是通过减慢血凝块降解速度来实现止血，而非改变患者的凝血功能。既往研究表明[3-6]术中使用氨甲环酸可导致D二聚体浓度不同程度下降，但对凝血系统无明显影响。因此，它在止血的同时并不具备促进凝血的能力，不会加重术后血栓形成。氨甲环酸已经广泛应用于骨科创伤和关节手术中，大样本临床研究结果显示，氨甲环酸并不增加关节置换[12,13,16-18]手术肺栓塞等并发症的发生率；也没有增加创伤[3,6,9,11]患者发生血栓栓塞性并发症的风险，与术后深静脉血栓的发生无相关性。氨甲环酸在脊柱外科应用的临床研究相对少，尽管目前尚没有与此有关的不良事件报道，但仍需要重视。

分析本研究关于术后并发症发生率的统计结果，我们同样认为氨甲环酸不会增加术后血栓形成导致的并发症。两组病例中出现的术后血肿形成、压迫脊髓的不良事件，经再次手术探查均由于引流不畅导致，与氨甲环酸的止血机制无必然联系。其他，如感染、发热、异体输血等并发症在本次研究的两组病例中均为个案出现，不足以显示其与氨甲环酸使用的关联性。因此，我们认为在颈椎后路单开门椎管扩大成形术中使用氨甲环酸是安全可靠的。

3.3 卫生经济学价值及在ERAS中的价值

与多数文献报道[5]结果一样，本研究证实，在颈椎后路单开门椎管扩大成形术患者中使用氨甲环酸，可以明显减少术后出血，缩短引流管的放置时间，便于患者早期下床康复锻炼，从而促进消化、呼吸系统功能快速恢复，减少并发症的发生，缩短住院时间。因此，氨甲环酸在颈后路单开门椎管扩大成形术中的应用具有较为显著的卫生经济学价值。这些也是ERAS所致力追求的核心目标。