青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术ERAS实施流程专家共识

2019-03-29蔡思逸陈峰王树杰马璐璐袁望舒陈亚萍徐薇周非非孙浩林张志成孟浩杜培孙维郭航毛海青丁琛殷国勇邱贵兴沈建雄贺宝荣1刘浩杨惠林孙宇李淳德孙天胜

中华骨与关节外科杂志 2019年9期

蔡思逸陈峰王树杰马璐璐袁望舒陈亚萍徐薇周非非孙浩林张志成孟浩杜培孙维郭航毛海青丁琛殷国勇邱贵兴沈建雄贺宝荣1 刘浩* 杨惠林* 孙宇* 李淳德* 孙天胜*

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.骨科，2.麻醉科，3.康复理疗科，北京 100730；4.北京大学第三医院骨科，北京 100191；5.北京大学第一医院骨科，北京 100034；中国人民解放军总医院第七医学中心6.骨科，7.麻醉科，北京 100700；8.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006；9.四川大学华西医院骨科，成都 610041；10.南京医科大学第一附属医院骨科，南京 210029；11.西安交通大学附属红会医院脊柱外科，西安 710054）

加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念下的系列优化措施已经成功在骨科领域中开展[1]。近年来，应用ERAS 理念进行脊柱矫形手术越来越普遍。对青少年特发性脊柱侧凸（adolescent id⁃iopathic scoliosis,AIS），后路矫形融合手术是最常见的手术方式[2]。经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对脊柱后路融合手术治疗AIS的ERAS实施流程达成了共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。

需要强调的是，本临床路径的实施需要脊柱外科医师、麻醉医师、康复医师、病房护士及手术室护士等多个科室成员共同配合完成，为了便于临床操作，特制定各科室成员的流程表单，详见表1～表5。

1 AIS后路矫形融合手术释义

AIS发生在10～18岁，原因不明，是最常见的脊柱畸形。本共识中后路矫形融合手术是指应用包括全椎弓根螺钉棒、钉钩棒等第三代内固定矫形系统通过后方入路对有必要进行外科干预的脊柱畸形进行固定、矫形、植骨融合等步骤的外科治疗[3]。

2 AIS相关疾病特点及影响围手术期康复进程的主要问题

患者方面，AIS 患者常伴有心、肺功能异常[4,5]，影响麻醉安全。该类患者所伴发的包括椎弓根发育、椎体严重旋转等骨骼结构异常，骨骼与内脏、神经结构相对空间位置变化，以及部分患者存在低体重、骨密度偏低等问题均可能影响手术安全[6-8]。部分患者心理异常和情绪障碍也可能对手术疗效满意度和术后康复产生影响[9]。

手术方面，AIS 后路矫形手术面临手术计划复杂，手术创伤大，时间长，难度大，出血多，脊髓神经损伤风险高等问题。

安全完成手术后，手术及全身麻醉对多器官系统的打击，脊柱及内脏手术后空间位置的相对移动，长节段脊柱固定等问题均可直接影响患者术后康复锻炼的进程。

考虑到以上特点，围手术期加速康复需对相关问题进行全面评估，充分管理。

3 AIS的鉴别诊断与精确诊断

AIS 是脊柱向侧方弯曲10°以上，发生于青春发育期前后最常见的原因不明的脊柱畸形[10]。需要通过对患者出生及生长发育史、家族史、体征进行全面了解，应用包括实验室检查，全脊柱X 线，全脊柱CT，颈、胸、腰椎MRI，心脏、泌尿系统和腹部脏器系统超声及遗传学检查等辅助检查手段，与先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸、Ⅰ型神经纤维瘤病合并脊柱侧凸、综合征性脊柱侧凸等[11]其他病因所致的脊柱侧凸相鉴别。

表1 青少年特发性脊柱侧凸后路融合手术ERAS实施流程——手术医师表单

表2 青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术ERAS实施流程——麻醉医师表单

4 评估

AIS 后路矫形融合手术的加速康复措施实施应结合疾病特点、面向个体，遵从“从评估开始，以评估结束”的基本原则，以患者的全面评估为基础。

4.1 美国麻醉医师协会（American Society of Anes⁃thesiologists,ASA）分级评估

根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的能力[12]。

4.2 心肺功能评估

AIS 患者大多数会出现胸廓畸形，影响心肺功能，手术前评估尤为重要。在采用美国纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级和代谢当量（metabolic equivalent of task,MET）评估患者心功能的基础上，应常规应用心脏彩超评估患者的心脏结构和功能，通过胸片和肺功能检查判断有无呼吸系统合并症。在部分AIS患者中，常规静态肺功能损害并不明显，但心肺运动功能试验可以发现，随着运动强度的增加，即使胸弯＜40°的轻中度AIS患者，对运动负荷的耐受性也显著降低[13]。心肺运动功能评估包括：步行试验、平板运动试验、踏车运动试验等，可以对心肺功能进行全面、客观的评估。

4.3 专项评估

AIS 疾病自身和手术的特点决定了其专项评估的特殊性，在对个体进行围绕以手术操作本身的生理功能评价外，尤其需要重视评价患者的心理及社会功能状态[14-17]。患者处于青少年，父母的心理评估同样重要。

4.3.1 生活质量评估：推荐使用SF-36 或EQ-5D 量表评价患者的整体生活质量。针对脊柱侧凸疾病本身的特点，推荐应用SRS-22（Scoliosis Research Society-22）量表或SRS-22r（Scoliosis Research Society-22 re⁃vision）量表，上述量表主要包括疼痛、精神健康状态、生理功能和外观评价四部分[15,17-19]。

4.3.2 心理评估：对患儿及父母应用Nine-item Patient Health Questionnaire（PHQ-9）和Seven-item General⁃ized Anxiety Disorder Scale（GAD-7）量表进行心理健康和焦虑状况评估干预[20]。

4.4 影像学评估[21,22]，诊断和分型

4.4.1 X 线：脊柱全长正、侧位X 线，左右bending 像和（或）增加traction像、fulcrum像及双下肢负重全长像。

4.4.2 CT：全脊柱CT（包括三维重建），通过CT可以细致了解椎体结构的发育情况，为安全放置内植物做好准备；在怀疑患者存在椎管内神经轴畸形时，如不能完成MR检查，可行造影后CT。

4.4.3 MR：颈胸腰椎MR检查等，发现神经管内神经结构异常。

4.4.3 拍摄大体像：包括正、侧位及前屈位像。

完整的影像学检查可以协助确定AIS 的诊断。通过全面了解脊柱和双肩的平衡，侧凸的严重程度和柔韧性，侧凸顶点的旋转程度，对拟进行手术的AIS 患者进行分型，以指导手术治疗。至今，主要的分型方法包括King 分型、Lenke 分型和PUMC 分型[23-25]。按照分型，对部分符合条件的患者进行选择性融合，在减少融合节段、减小手术创伤的同时，达到良好的临床效果，达到ERAS的目的。重度畸形患者建议术前牵引[26]。

4.5 围手术期疼痛评分

有研究表明，疼痛是患儿及家属围手术期最为关注的主观症状，疼痛评估（含疼痛对患者日常生活能力影响评估），推荐使用视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale,VAS）[27]。

4.6 营养评估

术前采用营养风险筛查NRS2002 量表评估手术患者是否存在营养风险。有风险者给予术前营养支持。

4.7 凝血功能评估

通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。评估患者是否贫血。根据患者病情及手术方式预估出血量[28]。合理规避女性月经期。

4.8 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vom⁃iting,PONV）风险评估

对于女性、既往有恶心呕吐病史以及术后应用阿片类药物的患者，注意识别并采取相应的防治措施[29]。

4.9 康复评定

对于所有患者都应进行康复评定，目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。评定内容包括：①疼痛：VAS评分及NPRS评分；②脊柱侧凸专项评定：国际脊柱侧凸研究协会推荐量表（SRS-22 问卷调查）[30]；③日常生活活动（activity of daily living,ADL）：改良Barthel 指数（modified Barthel index,MBI）；④生活质量（SF-36）；⑤心肺功能评定[13]；⑥体态评估：姿势、对称性；⑦体能评估：肌力、肌张力、关节活动度、平衡、协调能力等。

5 宣教

宣教的目标是帮助患者和家属认知关于AIS 后路矫形融合手术和加速康复措施的核心知识[31-33]。

在宣教时除了告知患者及家属检查和治疗计划，与患者及其家属充分沟通，促使其了解AIS 手术目的和预期效果，阻止侧凸进展是手术最根本的目标，保留患者的活动功能和外观改善是在此基础上的进一步追求。

加强神经损伤风险告知，重度僵硬性畸形、术前已存在神经症状、脊柱结构紊乱或合并脊髓异常、需做椎体切除或截骨等病例应术前重点谈话，建议律师公证、购买手术意外险等措施保护患者利益。

术前指导患者学会轴向翻身，钟摆运动，指导家属学会保护患者从侧卧位坐起，告知患者手术后早期（4～6周后）即可开始逐渐增加体育锻炼，回归正常学习、生活也是需要在宣教时强调的内容。

表3 青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合ERAS实施流程——病房护士表单

手术前还需要教会患者配合完成可能会采用的术中唤醒技术。

宣教应从门诊开始，外科医师、麻醉医师、病房护士、手术室护士、康复医师均应积极参与患者入院后的综合宣教。形式可以多样化，包括面对面谈话、手册、多媒体或互联网平台等。

6 血液管理

AIS手术创面较大，围手术期贫血需要通过科学手段进行治疗全程控制。根据时间主要可分为术前干预、术中管理和术后处理三个阶段[34,35]。

6.1 术前干预措施

对术前贫血患者（血色素：男性＜110 g/L，女性＜100 g/L），邀请血液科会诊，指导病因查询，如无相关手术禁忌，予以铁剂、叶酸等药物纠正贫血，复查至患者处于非贫血状态。

6.2 术中血液管理措施

“无血”手术理念：以“无血”为原则，通过充分、周密的手术计划，熟练的操作等作为尽量减少患者术中失血的办法。包括术中合理的体位放置、术中体温控制，术中应用双极电凝彻底止血[36]，骨蜡封闭创面等。

氨甲环酸的应用：对于无禁忌的患者，切皮前30 min 静脉应用10～20 mg/kg 氨甲环酸[37,38]，术中可追加应用。

自体血回收输血技术：对预估出血量较大者，均可采用自体血回收输血技术。将回收的浓缩红细胞悬液回输给患者[39]。

表4 青少年特发性脊柱侧凸后后矫形融合手术ERAS实施流程——手术室护士表单

6.3 术后处理

针对患者个体情况，在避免患者遭受因贫血所致严重医疗风险的原则下，参照2009 年中华医学会麻醉学分会发布的《围术期输血的专家共识》进行成分输血治疗[34]。应用预存自体血进行血液补充，或应用重组人促红素、铁剂等进行药物干预[40]。

7 麻醉要点

优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性、舒适性，降低围手术期并发症至关重要。

麻醉手术风险评估前移：对于ASA≥3级、严重的限制性通气功能障碍或凝血功能障碍、恶性高热等，临床医师有必要请麻醉医师或相关专科提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估，并进行术前优化。

AIS 后路矫形融合手术时，患者为俯卧位，通常选择全身麻醉气管插管。麻醉方式推荐全静脉麻醉丙泊酚+瑞芬太尼，辅助给予右旋美托咪啶、氯胺酮或利多卡因。通常需要进行多模式脊髓电生理监测或术中唤醒，因此推荐无肌松维持。

切皮前30 min预防性输注抗生素。

术中除了最基本的心率、血压、血氧监测外，最好进行麻醉深度、体温、有创动脉血压或容量监测。术中采用肺保护性通气策略，实施目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy,GDFT），实时动态评估患者容量反应性指标，如收缩压变异度（systolic pres⁃sure variation,SPV）、脉压变异度（pulse pressure varia⁃tion,PPV）、每搏量变异度（stroke volume variation,SVV），并维持SVV 不超过13%。应维持有效的灌注压，通常在基础血压70%～80%的水平（平均动脉压60～70 mmHg）。当脊髓监测信号发生变化时，在保证容量的前提下使用血管活性药使平均动脉压＞80 mmHg，同时维持血红蛋白＞100 g/L。

术中注意体温保护（维持体温≥36℃)及眼睛保护，避免眼睛受压。行脊髓诱发电位监测时，应放置好牙垫，避免舌咬伤。

8 手术要点

体位及保护：麻醉后取俯卧位，注意眼球及面部避免挤压，同时对腋下、胸廓、骨盆、会阴、膝、踝关节等易受压部位垫棉衬等予以保护[41]，整个手术过程应轻柔，避免对胸、腹部暴力挤压。妥善安装神经电生理监测电极。术前应体表定位，消毒铺巾后贴皮肤保护膜。

取脊柱后正中切口，依次切开皮肤、皮下；沿棘突两侧剥离背肌及骶棘肌，显露椎板与关节突，并充分松解关节突外侧肌肉，避免损伤胸膜。合理使用双极电凝，充分止血，但应保护脊髓节段动脉。骨刀行小关节松解或Ponte截骨等以增加矫形能力[42]。

按照术前设计合理选择螺钉/钩分布。根据解剖标志置入椎弓根螺钉，并应用透视等方法确认椎弓根螺钉位置、方向、深度。必要时可应用导航[43]或机器人[44,45]辅助以提高置钉准确率，减少因置钉造成的神经功能损害。

选取合适长度钛合金棒或钴铬钼合金棒，预弯胸后凸及腰前凸后连接各螺钉，转棒后重建矢状位曲度，预防附加现象（adding-on）、近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）、远端交界性后凸（distal junctional kyphosis,DJK）等的发生。合理使用凸侧压棒技术或者直接去旋转技术[46]。

依次进行凹侧撑开、凸侧加压操作，完成冠状面矫形，可以使用“工”形架等术中辅助装置帮助控制躯体平衡和双肩平衡[47]，改善躯干偏移。矫形操作应逐步轻柔进行，避免过度矫形造成脊髓损伤，注意神经电生理监测信号变化[48]，必要时应降低矫形程度。对于监测报警患者，应行唤醒试验确认肢体功能。

去除棘突及椎板皮质骨作为植骨床，可选用自体骨、同种异体骨或新型植骨替代材料进行脊柱融合[49]。放置引流管、逐层密切缝合切口。

在清除失活组织并仔细止血后，切口实行分层缝合。胸腰背深筋膜层必须严密缝合。可采用可吸收缝合线进行各层次的连续缝合，节约切口关闭时间[50]。应用三氯生涂层可吸收缝线进行缝合可以降低术后伤口感染的概率[51]。对于表皮层伤口的闭合可以选择医用胶水和订皮器等免缝合措施[52]。

9 AIS后路矫形融合手术神经电生理监测应用

AIS 后路矫形融合手术应该应用神经电生理监测[53]，主要采用经颅电刺激运动诱发电位技术和体感诱发电位技术，部分术者会在放置椎弓根螺钉时应用触发肌电图技术。这些技术的应用可以明显降低矫形手术的神经系统损伤发生率。

在应用中需要外科医师、麻醉医师和神经电生理技术人员的协同配合。外科医师对该技术的了解程度对判读神经电生理监测结果至关重要。

表5 青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术ERAS实施流程——康复医师表单

一般来说，在AIS手术中置钉和矫形是术中电生理监测（intraoperative monitoring,IOM）出现阳性的高危手术操作。一旦出现阳性结果，脊髓电生理技术人员需要及时全面排除硬件（电子元件和连接）问题，排除低体温、低血压、麻醉状态和药物等对监测结果的影响后及时与术者沟通，准备进行唤醒试验。

关于肌松药的使用不同脊柱中心存在差异。肌松药主要会减低运动诱发电位（motor evoked poten⁃tial,MEP）的信号强度，因此，在AIS 手术中最好不要追加肌松药，如果特殊需要术中必须加入肌松药时需要监护人员和麻醉医师紧密配合，以免干扰正常手术进行[54-56]。

10 手术区域感染的预防

手术区域感染是灾难性的，影响快速康复进程。肥胖是术后感染的危险因素[57]。术前应用预防性抗生素，术前的皮肤准备，手术区域大量生理盐水冲洗，手术开始前及手术后应用两次预防性抗生素可以有效预防感染[58-61]。

11 疼痛管理

AIS后路矫形手术后患者疼痛较为严重，通过预防性镇痛、多模式镇痛等措施对疼痛进行全程管理，可以有效缓解患者术后疼痛，利于患者快速康复[62]。预防性镇痛强调疼痛发生前采取多种镇痛措施，减轻急性疼痛的程度或避免急性疼痛发展为慢性疼痛。在此理念下采用以非甾体抗炎药物为基础的多模式镇痛方案[63]。方式包括进行切口局部“鸡尾酒”皮下注射预防镇痛技术、患者自控镇痛（patient con⁃trolled analgesia,PCA）、应用鞘内或硬膜外阿片类药物、使用抗惊厥药等[64,65]。使用PCA 的患者需结合术后恶心呕吐风险评估调整泵内阿片类药物使用方案。尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生[66]。

虽然AIS 患者较少出现神经痛，抗惊厥药物（如普瑞巴林、加巴喷丁等）对控制AIS 后路矫形融合手术有较好的镇痛效果[67]。

12 预防胃肠道不良反应

术后胃肠道不良反应是AIS 矫形术后常见并发症，全身麻醉、吗啡类药物自控镇痛、手术矫形对腹腔内脏牵拉、卧床等因素均可导致腹胀、术后恶心呕吐的发生[68]。需要警惕因为矫形引起的肠系膜上动脉综合征、腹膜炎等急腹症。咀嚼动作（嚼口香糖）可减少术后腹胀的发生[69]，胃肠动力药物是发生腹胀后主要治疗措施。术后限制输液、早期进食，尽早康复锻炼、下地活动可以促进胃肠功能恢复。对于可能发生PONV高危患者可预防性使用止吐药物[70]。