微种植体支抗联合滑动杆后移磨牙临床应用

金晶 卢海平*

作者单位：310053 浙江中医药大学口腔医学院（金晶）

310020 杭州市江干区博凡口腔医院（卢海平）

正畸治疗中经常会遇到一些病例需要后移磨牙，如曾经接受过拔牙矫正治疗，但对矫正结果不满意需要进一步后移磨牙创造间隙排齐牙列或内收前牙的情况，或者面型较好磨牙关系远中的病例，或者轻度前突和轻度拥挤的病例等。在对这些病例进行矫正方案的设计时，会考虑拔除第三磨牙进行后移第二磨牙、第一磨牙及双尖牙后内收前牙或排齐牙列；或者拔除第二磨牙后移第一磨牙、双尖牙后排齐内收前牙，第三磨牙替代第二磨牙。远中移动磨牙方法较多，其中有一些需要患者的配合如口外弓、J钩；一些不需要患者配合的矫正器如以腭部为支抗的钟摆式矫正器，容易造成前部牙齿的唇向移动。微种植体支抗远中移动全牙列已有文章报道，但对于应用微种植体联合滑动杆后移磨牙研究则鲜见临床应用。本研究采用微种植体支抗结合滑动杆后移磨牙，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2012年7月至2014年7月正畸门诊病例11例，男3例，女8例，平均年龄22.5岁。纳入标准：（1）恒牙列，第二恒磨牙完全萌出；（2）安氏Ⅱ类，需要通过磨牙后移创造间隙排齐牙列或者内收前牙的患者；（3）无颞下颌关节病或处于稳定期。排除标准：（1）严重骨性不调，需要正颌手术者；（2）有颞下颌关节病；（3）下颌平面角FMA＞30°者。

1.2 矫治方法 （1）材料：直丝弓矫治器；Dolphin头影测量分析软件；种植体采用自攻型微种植体（型号 MB1.6-9-105，直径 1.6mm，长 9mm）。（2）种植体植入部位及加力方法：种植体植入部位选择在颧牙槽嵴区域，这是上颌骨颧突向下延伸至牙槽骨所形成的一条骨嵴，青少年患者一般位于上颌第二前磨牙和第一磨牙之间，成人患者通常位于上颌第一磨牙的颊侧或者上颌第一磨牙和第二磨牙之间的颊侧。采用自攻型种植体，常规局部浸润麻醉、消毒，在选定植入部位植入种植体。种植体植入后即刻加力。首次加力约 50～100g，常规 4～6 周复诊后每次加力 150～200g。（3）正畸治疗过程：所有病例均使用定向力矫正技术结合直丝弓托槽进行矫治。上前牙矫正器初戴时暂不予粘接托槽，只粘接尖牙、前磨牙、磨牙上的矫正器。上牙列中后段牙列无明显错位拥挤时，矫正器首次佩戴后直接应用0.017×0.025或者0.018×0.025不锈钢方丝，配合滑动杆后移磨牙，第二次复诊时换用0.019×0.025英寸不锈钢方丝，继续后移上颌后牙。如果中后段有明显拥挤错位时扭转，错位拥挤的牙齿暂不粘接托槽，放置不锈钢方丝后利用滑动杆后移磨牙创造间隙后结合片段弓辅助排齐拥挤错位的牙齿；如中后段牙齿中有伸长或锁牙合时，压低伸长牙或解决锁牙合问题后排齐中后段牙齿，而后换用0.019×0.025英寸不锈钢方丝，辅助滑动杆及推簧后移上颌后牙。滑动杆采用0.019×0.025不锈钢弓丝弯制而成，置于不锈钢方丝主弓丝上。滑动杆的远中环放于需后移磨牙的近中，近中环置于第一双尖牙的近中和尖牙的远中之间。在滑动杆和需后移磨牙之间放置推簧，种植体通过结扎丝加力于滑动杆上，对推簧产生一个推力，通过这个推力后移磨牙。施力大小约150～200g每侧。患者复诊1次/4～6周。

图1 滑动杆后移磨牙示意图

1.3 测量方法 X线头影测量：本研究选择治疗前后的头颅侧位片。X线头影测量坐标选择以眶耳平面作为水平参考平面，即X轴（FH）；以过S点与水平参考平面垂直的线作为垂直参考平面，即Y轴（FHV）。在此坐标系中测量X光片各标志点到X轴、Y轴的距离，磨牙的牙体长轴与X轴的后下交角。测量项目示意图见图2。

图2 测量项目示意图［注：1. U1D：上颌中切牙切缘到Y轴的距离；2.U1AD：上颌中切牙根尖至Y轴的距离；3. U1VD：上颌中切牙切缘至X轴的距离；4. U6D：上颌第一磨牙远中边缘嵴至Y轴的距离；5. U6BD：上颌第一磨牙根分叉处至Y轴的距离；6. U6VD：上颌第一磨牙远中边缘嵴至X轴的距离；7.U1X：上颌中切牙牙体长轴与X轴的后下交角；8. U6X：上颌第一磨牙牙体长轴（近远中边缘连线的中点与根分叉处的连线）与x轴的后下交角］

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件包。计量资料以（±s）来表示，治疗前后头影测量重要参数的比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组11例患者后移牙列的矫治完成时间为24～32个月，平均26个月，矫治后前牙覆牙合、覆盖正常，上下牙列中线对齐（中线偏斜＜1mm），磨牙、尖牙中性咬合关系，上下颌牙齿尖窝关系良好。研究结果表明，利用滑动杆结合种植体，可以有效的后移上颌磨牙，表现为上颌第一磨牙远中边缘嵴至Y轴的距离U6D的移动幅度为（4.27±0.56）mm，上颌第一磨牙根分叉处至Y轴的距离U6BD的移动幅度为（3.54±0.76）mm，上颌第一磨牙远中边缘嵴至X轴的距离U6VD的移动幅度为（2.86±0.33）mm，见表1。典型病例：女，19岁。主诉：牙列不齐。口外检查：面部对称，口唇闭合自然，面部上、中、下比例协调。口内检查：恒牙合，双侧磨牙关系远中，上下牙列轻度拥挤。覆合Ⅱ度，覆盖3mm上下牙弓呈卵圆型。诊断：安氏Ⅱ类2分类错合。矫治方案：拔除17、27、38、48，上下直丝弓矫正器。上下前牙在矫正初期不粘接托槽，后移磨牙、前磨牙、尖牙；磨牙达到中性咬合关系，前牙段有间隙出现后，上下前牙粘接托槽，排齐上下牙列。应用常规直丝弓矫治技术的步骤，对位于侧切牙和尖牙间的牵引钩进行滑动加力，关闭剩余牙弓内间隙，最后进行牙齿精细调整。见图3～6。

表1 11例Ⅱ类错合头影测量结果

图3 治疗前牙合像

图4 治疗第2个月，滑动杆后移磨牙

图5 治疗10个月后，前牙出现间隙后前牙粘接托槽

图6 治疗后面牙合像

3 讨论

正畸医生采取了各种方法来尽量达到整体后移磨牙的效果，如口外弓，头帽等需要患者的配合，一些装置不依赖患者的配合，但制作及临床操作起来比较繁琐［1］。种植体推磨牙向后临床操作方便易行，不依赖于患者的配合，利用种植体推磨牙向后方式较多，如有将种植体植于腭侧的，有将钛板植于颧牙槽嵴区域的［2］。位于腭侧的种植体通常需要辅助技工所加工改良的横腭杆，临床操作相对繁琐；钛板的植入相比种植体植入创伤大。本研究采用在颧牙槽区域放入种植体，联合滑动杆后移磨牙。这种方法的优势一是种植体放置较为简单，二是从第一次正畸治疗即以治疗完成目标为导向，治疗开始即作用于需后移的磨牙上，而不需要作用于前牙上，这对前牙段拥挤的患者尤其有益，不必一开始就排齐前牙导致前牙唇展，而后再内收前牙导致前牙往返移动。种植体结合滑动杆将上颌磨牙和前磨牙移后创造间隙，再排齐前牙能够防止这种不利地往返移动。

Merrifield 提出了牙列界限的概念［3］，包括牙列前限、牙列后限、牙列侧限、牙列下限。后移磨牙时尤其要关注牙列后限和牙列下限的问题。推磨牙向后后部空间不够时不仅不能后移磨牙，而且容易引起磨牙的伸长导致面型的开张，所以推磨牙向后不仅要考虑远中骨量是否有足够的空间可以后移磨牙，同时要考虑垂直向压低的空间问题。因很多推磨牙向后的病例是磨牙远中关系，推磨牙向后如果垂直向开张会使下颌B点后荡引起面型进一步恶化。所以推磨牙向后的诊断分析尤其牙弓中后段牙弓拥挤度的分析和预测非常重要。有研究［4］表明，成人有第三磨牙牙弓后段剩余间隙较小，无第三磨牙者剩余间隙余留充分。所以推磨牙向后需预估上牙弓后段的剩余间隙，如第三磨牙牙胚大小与第二磨牙相近，第三磨牙位置预计可以正常萌出时，可考虑拔除上颌第二磨牙，拔除第二磨牙可以提供后移磨牙的空间。病例1即采用拔除上颌第二磨牙的治疗方案。如果无第三磨牙，磨牙后间隙充足时，则后移磨牙更易成功。

本研究选择的植入部位为颧牙槽嵴区域，种植体支抗钉植入部位虽然有多个位置可供选择［5-7］，但最常用的种植体植入部位是上颌第二前磨牙和上颌第一磨牙之间［8］，但种植体植入这个部位后，后移磨牙再后移上颌双尖牙时会存在碰到种植体的可能性。选择一个种植体能够稳固植入，又不影响后移前磨牙后移的区域，是临床操作需要重点关注的问题。作者将植入部位选择在颧牙槽嵴，植入角度种植体与合平面呈约为60°～70°。颧牙槽嵴青少年患者一般位于上颌第二前磨牙和第一磨牙之间，成人患者通常位于上颌第一磨牙和第二磨牙的颊侧。临床上通常选择在颧下嵴下方龈膜交界处，种植体先垂直与骨面转入1～2mm，而后改变植入的角度，使种植体和合平面的交角在60°～70°。这个位置经临床检验，种植体植入脱落率较低，能够使磨牙整体后移不受影响，能够有效辅助磨牙的整体后移。

总之，颧牙槽嵴处放置种植体联合滑动杆能有效地避免前牙的往复移动，能有效地整体后移磨牙，是一种行之有效的磨牙后移方式。