TENS联合目标导向的循环减重踏车对脑卒中患者步态参数的直接影响

王鑫 程瑞动* 叶祥明 洪乐凤 潘克勤 叶青

作者单位：310024 浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）

脑卒中是指脑部的血管出现阻塞导致局部脑组织供血不足或者血管破裂血肿压迫局部脑组织所致的脑功能快速损伤，导致一系列肢体运动障碍，约1/2～1/3的患者3个月内不能恢复独立行走，严重影响患者的生存质量［1-2］。改善步态、恢复肌力、促进肢体运动和协调能力的恢复及重建正常运动心理是脑卒中后神经康复的目标［3］。经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）通过刺激感觉神经，增加肌细胞突触前抑制，减少肌肉紧张度、僵硬和痉挛，能够缓解患者疼痛感。目标导向的循环减重踏车是在减重踏车的基础上定制步态恢复目标，通过在踏车过程中逐步减低踏车阻力，进行性减轻患者在踏车过程中下肢肌肉收缩负担，增强患者完成目标的信心，逐步重建患者的正常运动心理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年3月在浙江省人民医院医学康复中心接受康复治疗的脑卒中患者62例。纳入标准：符合第四届全国脑血管疾病学术会议通过的诊断标准，经头颅CT或MRI检查明确诊断者；排除患有其他心脑血管疾病者；生命体征稳定，病程≤6个月者；神志清楚，服从指导者；在完全明白本研究的目的和意图并愿意配合的情况下签署知情同意书者。排除标准：心功能不全者；严重感染者；颅脑外伤者；恶性肿瘤者；活动性肝病者；既往精神病史者；认知功能障碍者；下肢关节有明显疼痛或严重关节功能障碍及应用电刺激治疗的禁忌症者。采用盲法随机将患者分为实验组（TENS联合目标导向的循环减重踏车疗法）和对照组（常规康复治疗），每组各31例。实验组男18例，女13例；平均年龄（56.87±9.15）岁；平均病程（45.23±15.70）d。对照组男19例，女12例；平均年龄（53.31±8.29）岁；平均病程（43.68±16.97）d。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均接受常规康复治疗，包括药物治疗，如降压、改善微循环、营养神经等（未使用降肌张力药物）；基础康复训练，如转移训练、平衡训练、步态训练、平地步行训练等。基础康复训练进行30min/次，2次/d，5d/周，连续8周。实验组在基础康复训练之后立即进行TENS治疗20min，TENS治疗之后进行目标导向的循环减重踏车10～20min，2次/d，5d/周，连续8周。TENS治疗（使用EMGFES3000治疗仪）将电极附着于双下肢髌侧外踝及外踝关节以上10cm处。在电疗的程序模式中，TENS设置频率范围10～50Hz，脉宽范围 100～300μs。及时调整强度以防止受试者出现明显的肌肉收缩。

1.3 参数测量 使用IDEEA 便携式步态分析仪（MiniSun 公司，美国）测量脑卒中患者的步态参数，测试参数包括步幅、步频、步速和落腿强度。研究人员在为期8周的治疗开始前和结束后，将含5个加速度采集单元和1个数据处理存储单元固定在患者身上，分别采集受试者在行走时的步态参数。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各步态参数治疗前比较，均无显著性差异（P＞0.05），实验组和对照组步速、步频均优于治疗前（P＜0.001），两组落腿强度也优于治疗前（P＜0.05），实验组与对照组的步速、步频、落腿强度在治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组改善程度更大，提示实验组治疗后较对照组治疗后下肢的步行能力、平衡能力及运动能力均有显著改善（见表1）。

表1 两组患者治疗前后步态参数的变化（s）

表1 两组患者治疗前后步态参数的变化（s）

参数 实验组（n=31） 对照组（n=31） P值8周前 8周后 8周前 8周后步速（m/min） 45.07±9.29 96.14±15.66 47.98±10.05 75.69±18.53 ＜0.05步频（steps/min） 63.37±15.48 82.14±18.32 57.11±12.65 69.39±13.54 ＜0.05落腿强度（g） 0.82±0.56 1.12±0.42 0.84±0.66 0.93±0.57 0.22步幅（m） 1.03±0.21 1.12±0.20 1.07±0.22 1.05±0.19 0.35

3 讨论

脑卒中患者中大约＞50%会遗留肢体功能障碍，出现肢体肌力、关节活动范围及平衡功能的降低，易发生跌倒［4］。发生跌倒会严重影响脑卒中患者的情绪，使其产生巨大的心理问题与活动功能障碍，甚至导致恐惧和躲避下肢运动的不良心理［5-7］。进而主动性的脑、肢体活动减少，同时导致脑及全身血流相对减缓，既不利于脑部病灶侧支循环的建立，又会加剧患侧乃至健侧肢体的肌肉出现废用性萎缩，关节活动度减小。

TENS能够通过适度刺激感觉神经，增加肌细胞突触前抑制。在基础康复训练之后立即行TENS治疗，不仅可以缓解脑卒中患者在基础康复训练中积累的疲劳感，还可以减少肌肉紧张、僵硬和痉挛，缓解患者疼痛感。随后联合目标导向的循环减重踏车，根据脑卒中患者具体情况设置每次运动强度的最大目标，使患者在踏车开始时接触最大阻力，接着逐渐减小阻力，最终完成抗阻力踏车循环。并根据患者具体情况设置最大阻力，鼓励患者身体力行完成10～20min/次的循环减重踏车。目标导向的循环减重踏车不仅在动力学上类似于步态训练，可以在协调运动的过程中交替激活下肢的肌肉，降低下肢肌肉的肌张力，增强下肢肌肉的有氧代谢能力，维持或扩大关节的活动范围。更重要的是，在专业康复训练师的帮助下持续完成运动康复小目标，可以明显改善患者的抑郁状态，增强信心、提高训练的动机，增加患者的依从性，随之建立新的心理习性和社会习性，重新获得社会、心理和躯体的健康，在促进神经功能康复的同时改善患者的生活质量。

TENS联合目标导向的循环减重踏车疗法是一种建立在“生物-心理-社会” 医学模式基础上的综合康复疗法。在生物层面，利用肢体感觉信息会反馈促进康复作用的理论；在心理层面，利用平衡和步行能力再学习理论和功能康复实际上是心理康复的理论［10］；在社会层面，由经过专业训练的治疗师在康复治疗过程中不断向患者传递回归社会的信心，通过改变患者的认知过程和观念来纠正其不良情绪和行为，增加患者对康复治疗的依从性，重建正常运动心理，增强回归社会信心。经过8周的TENS联合目标导向的循环减重踏车疗法，能够激发和调动患者改善现状的潜能和信心，消除或缓解患者的心理问题与障碍；明显改善患者的抑郁状态，增加患者的依从性，促进肌肉神经功能康复，改善患者的生活质量；使患者的运动皮质神经元的兴奋性增加、下肢肌肉力量提高、局部瘫痪的肌肉被激活，并提高患者心肺功能，并发症明显降低，增加患者下肢的主动运动能力、平衡能力及步行速度，效果优于常规康复治疗。