新生儿早期基本保健临床实施效果评价

王剑鹰，刘英洁，徐 韬，沈云峰，刘小菲，马 莉，刘 晶，冯 雪

(西北妇女儿童医院，陕西西安710001)

为进一步降低新生儿死亡率、改善新生儿健康，世界卫生组织于2013年制定和发布了“WHO西太平洋地区健康新生儿行动计划(2014-2020)”，并发布了“新生儿早期基本保健(Early Essential NewbornCare.EENC)指南”。EENC涵盖了出生时至出院前提供给新生儿的基本的保健服务。西北妇女儿童医院作为第一批试点单位于2016年引入EENC，通过查阅相关文献[1-6]，设计了适合本院临床实际的新生儿早期基本保健实施方法，并对实施效果进行初步评价，现将结果报告如下。

1 研究方法

1.1 研究对象

选取2016年4月至2017年2月在西北妇女儿童医院行阴道分娩的低危初产妇4000例。纳入标准：①单胎、双胎、早产、足月；②骨盆外测量正常；③无严重并发症及合并症；④胎头拔露。排除标准：①头位难产；②头盆不称；③胎儿窘迫；④有母乳喂养禁忌症。经医院伦理委员会批准，在产妇及家属知情同意的前提下，采取临床非随机对照试验将产妇分为两组，分别是对照组(2000例)，干预组(2000例)。

1.2 干预方法

1.2.1 干预组 采用EENC技术：分为分娩前准备和分娩后早期基本保健操作两个阶段，并设计各阶段的重点操作内容：将分娩前准备阶段的重点放在人员准备、环境准备和物品准备；分娩后的重点为立即彻底擦干全身、母婴持续皮肤接触、延迟断脐、协助娩出胎盘、会阴检查伤口缝合、三早指导、减少不必要和有害的操作、宣教与随访。主要操作为：①分娩前评估环境并关闭门窗、电扇、空调、减少空气流通，室温维持在25～28℃；②准备新生儿复苏物品，将一块干毛巾放在妈妈肩上预热用于给新生儿保暖，一个小帽子放在妈妈另一侧肩上预热，另外一条干毛巾放在产妇腹部，用于擦干新生儿；③分娩后立即报出分娩时间(精确到秒)，立即至于母亲腹部擦干新生儿，撤掉湿毛巾，盖上另一块干毛巾，戴好小帽子，确定无双胎后注射缩宫素；④脱掉第一幅手套，触摸脐带根部无搏动后断脐，脐带断端不消毒、不包裹；⑤将新生儿放于产妇上腹部，保持母婴持续皮肤接触至少90 min，直到完成第一次母乳喂养；⑥产后保健宣教、减少不必要和有害的操作(不常规吸痰、不擦胎脂、三早不擦拭乳头等)；⑦若新生儿娩出后经过彻底擦干后无自助呼吸，立即断脐，置辐射台上进行复苏，同时呼叫助手帮助，复苏成功后将新生儿放回产妇腹部继续皮肤接触至少90 min，并严密监测生命体征。

1.2.2 对照组 采用传统新生儿保健技术，娩出立即放于接生台上吸痰、断脐、消毒残端、包扎脐带、称体重、包裹好放于辐射台保暖，等待会阴伤口缝合完协助母乳喂养。

1.3 观察指标及收集方法

①早开奶率：新生儿出生后60 min内完成第一次母乳喂养的比例，通过现场观察收集数据；②脐带感染和脱落情况通过电话随访获得数据；③新生儿低评分率是指新生儿出生后1 min Apgar<7分所占的比例；④助产士和产妇接受程度和满意度调查采用问卷调查方式收集数据。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

对照组孕妇年龄(24.23±3.05)岁；身高(161.71±3.83)cm；体重(68.42±6.30)kg；孕周(38.82±1.33)周；新生儿出生体重(3.38±0.17)kg。干预组孕妇年龄(24.13±3.03)岁；身高(161.31±3.83)cm；体重(68.41±5.93)kg；孕周(38.6±1.83)周；新生儿体重(3.38±0.14)kg。两组孕妇年龄、身高、体重、孕周、胎儿大小等五个方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组新生儿Apgar评分比较

干预组新生儿出生后1 min的低评分率为0.35%，小于对照组的0.85%，差异有统计学意义(χ2=4.192，P=0.041)(见表1)。

表1 两组新生儿出生后1 min评分比较[n(%)]

2.3 两组新生儿早开奶率比较

干预组新生儿出生后60 min内开奶率95.4%，明显高于对照组的86.8%，差异有统计学意义(χ2=98.978，P<0.001)(见表2)。

表2 出生后早开奶成功率(比例98.9%)

2.4 两组新生儿脐带感染情况比较

干预组新生儿脐带感染率0.3%，明显低于对照组的0.9%，差异有统计学意义(χ2=6.036，P<0.014)(见表3)。

表3 两组新生儿脐带感染的比较[n(%)]

2.5 两组新生儿脐带脱落时间比较

干预组新生脐带168 h内脱落率96.9%，明显高于对照组的84.1%。干预组脐带脱落时间明显短于对照组，差异有统计学意义(Z=-18.730，P<0.001)(见表4)。

表4 两组新生儿脐带脱落时间比较[n(%)]

2.6 新生儿早期基本保健技术应用情况及接受度

针对新生儿早期基本保健这一新的分娩操作方法，97%的助产士认为操作方便简单，有产妇及家属协助保护观察新生儿情况，减少了助产士的工作压力。98%的产妇能接受90 min的亲密接触，93%的产妇感觉增加幸福感(见表5)。

表5 助产士和产妇接受程度及满意度[n(%)]

3 讨论

3.1 分娩前后新生儿早期基本保健

3.1.1 与新生儿评分情况 传统分娩操作中，新生儿娩出后常规立即吸引口鼻，吸引过程有吸痰器对新生呼吸道损伤的风险，引起呼吸道水肿，出血等，过度的刺激迷走神经兴奋使肌张力下降，新生儿正准备呼吸时予以插管可能会影响呼吸建立或引起呼吸困难，而新生儿早期基本保健中，只有呼吸道被羊水或分泌物阻塞，完全无法呼吸的时候，比如无活力、羊水粪便污染的新生儿才考虑吸痰，减少新生儿呼吸道刺激，有利于呼吸建立，减少新生儿低评分的发生。本研究中，出生后1 min评分，早期保健组低评分率要低于传统组，可见产后不常规吸痰并不影响新生儿评分。

3.1.2 晚断脐和脐带脱落及感染 晚断脐有助于预防贫血，脑室出血和坏死性小肠结肠炎[7]，还可以使没有建立呼吸的新生有脐带血氧的供应，降低新生儿窒息率。WHO关于脐带护理方式的最新临床指导原则是“保持干燥和清洁(Dryand Clean)”[8]，提倡在出生后严格无菌断脐，然后等待脐带自然干燥脱落。脐带用气门芯或脐带夹结扎，不消毒，不包裹，直接暴露在空气中便于脐带干燥脱落[9]。向看护者宣教不要使用任何物质在脐带上，不需要包裹脐带。如沐浴、尿湿后可以用干棉签擦拭干保持干燥即可。如被胎粪污染可以用酒精或碘伏擦拭。相比传统保健，新生儿早期基本保健中脐带脱落时间更短、且脐带感染率更低[10]。

3.1.3 早接触、早吸吮、早开奶 新生儿准备好吃母乳最早的信号是流口水，然后嘴张开，舌头舔、吸、咬手指或手。最后，孩子将找到乳房并张大嘴碰触乳房。这一反应基本在出生15～60 min出现，指导妈妈进行早吸吮，助产士减少接触新生儿和妈妈的次数，这样即可以减少交叉感染，还增强妈妈喂养宝宝的能力[11]。新生儿没有想吃奶的信号出现时不要强行协助新生儿进行早吸吮，这样新生儿会抵抗、哭闹，不利用以后母乳喂养。有研究，产前哺乳喂养门诊可以有效指导产妇哺乳技巧，并发症少[12]。本研究中新生儿在1 h内开奶时间占比例较高，60 min内开奶成功率要明显高于传统保健组。三早前不需要清洗擦拭乳房，这样可以让新生儿接触到妈妈身上的有益菌，可以增加新生儿正常菌群的定植，增加抵抗力，预防疾病，帮助宝宝建立免疫力，增加抵抗力，减少过敏[13-14]。工作者每次触碰新生儿的时候，都有被交叉感染的危险。

3.2 新技术存在问题及预防措施

本组实施存在影响早期保健的多种因素，特别是产妇不能配合的问题。因此预先取得产妇的理解与配合极为重要。我们针对产妇的特点，实施个体化宣教计划，如分娩后产妇虚弱体力不支，不愿配合者，反复强调第一次拥抱的好处，首先让产妇从心理愿意配合，告诉妈妈我们会帮助不用担心，鼓励爸爸参与其中，用袋鼠护理带固定新生儿[15-16]，嘱咐爸爸观察新生而呼吸、肤色、防止乳房堵住鼻孔导致窒息，助产士每15 min巡视一次，极度虚弱的产妇由助产士协助保护新生儿的安全。而且，有一部分产妇和家属会有不卫生会发生感染等顾虑，在环境准备的过程中就告知家属及产妇，妈妈身上的细菌是有益菌，不会致病，反而有利于宝宝正常菌群的定植，可以增加抵抗力，预防疾病和过敏。

总之，此项技术操作简单，减轻工作人员负担的同时有利于新生儿体温恢复、早开奶及减少新生儿哭闹、脐带感染和窒息，有利于脐带脱落，增加妈妈幸福感。新的技术方法可行性强，适宜在其他地区推广使用。