膝关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的临床进展

李谨，卢伟民，王绍光，殷韶健

（扬州市广陵区中医院骨伤科，江苏扬州 225002）

胫骨平台骨折是一种高能量损伤，多为道路交通事故伤，因此又叫保险杠骨折[1]。此外还有多种因素，如膝关节受到高空坠落或者是暴力撞击，该骨折是一种典型的关节内骨折，临床多伴有韧带和半月板等关节组织损伤[2]，因此如果不及时处理或处理不当会造成膝关节功能恢复异常。传统的处理方式主要有外固定和切开复位内固手术治疗，但传统术式术后切口较大、患者恢复时间长，且并发症发生风险较大[3]。随着关节镜的发展，目前临床治疗胫骨平台骨折较多采用膝关节镜辅助的微创治疗方法。它避免了传统手术的风险性，具有创伤小、出血少、可缩短手术时间、加快术后恢复以及在直视下观察骨折情况的优点，可精确的评估骨折复位效果。

1 手术临床适应证

临床有研究表明，膝关节镜下辅助复位内固定手术治疗胫骨平台SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折具有较好的疗效。张克远[4]等人通过将膝关节镜下辅助复位微创内固定术与传统切开复位内固定术进行对比，结果发现相比传统切开复位内固定治疗胫骨平台SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折，膝关节镜下辅助复位微创内固定术对软组织损伤小，更利于骨折愈合及术后膝关节功能恢复。李捷[5]等人认为SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折粉碎程度不严重，有利于关节镜下手术，并且手术中不需要切开关节囊就可以对骨折进行复位及固定，与传统手术对比还可以有效地评估和治疗膝关节内软组织合并损伤。

2 手术中并发症及禁忌证

2.1 传统手术与膝关节镜辅助手术中的并发症

陈磊[6]等人通过实验发现，传统手术治疗组与膝关节辅助治疗组两组患者均有并发症发生,膝关节辅助治疗的患者手术后并发症发生率为3.3%,而传统手术患者的术后并发症发生率为20.0%。其并发症的种类主要包括关节僵硬、感染以及骨筋膜室综合征。(1)关节僵硬，研究发现传统手术该并发症发生率为6.7%，膝关节辅助后降为3.3%；(2）感染：手术时间过长加大感染概率，传统手术发生率为10.0%，应用膝关节镜辅助后降为2.3%。术后软组织闭合困难引起继发性感染；(3)骨筋膜室综合征在传统手术中发生率为5.3%，膝关节镜辅助后可降为1.7%。

2.2 传统手术与关节镜辅助手术中的禁忌证

手术中应注意的禁忌证如下：（1）病理性骨折患者，合并甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折；（2）患者伴有患肢其他部位骨折或脱位，如胫排骨骨折、踩关节骨折脱位、股骨干骨折等；（3）伴有膝关节其他疾患，如结核、类风湿关节炎、肿瘤、膝关节畸形等；（4）合并有严重的内科疾病如合并严重高血压、糖尿病及重要器官功能不全等内科慢性疾病而不能够耐受手术治疗者；（5）合并神经精神类疾病不能配合治疗者；（6）合并神经损伤或骨筋膜间室综合征者。

3 手术的临床效果

3.1 与传统切开复位钢板内固定术相比的临床效果

李有才[7]等人通过研究发现膝关节镜下微创手术能在较小创伤的条件下实现准确复位，且具有良好的临床效果。在他的研究中，观察组采用膝关节镜下微创复位内固定术，对照组采用传统切开复位钢板内固定术。结果显示对照组的治疗总有效率为34.0%；观察组为45.0%。治疗率明显升高，除此以外术中出血量、骨折愈合时间及手术切口长度明显减少。李东尧[8]等人表明，在C型臂机监视下进行切开复位内固定,具备直视下复位便捷和内固定坚强等优点,但存在手术创伤大以及操作盲区,许多精细结构无法妥善处理，关节面复位不理想,不利于关节功能恢复等，而关节镜临床上有效地避免了一些缺点具有较好的治疗效果，开始广泛应用于治疗该类型的骨折。

3.2 关节镜辅助下治疗对各型骨折的治疗效果

唐晓龙[9]等人通过研究膝关节镜辅助下微创治疗SchatzkerI—IV型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤,结果表明膝关节镜辅助下治疗SchatzkerI—IV型胫骨平台骨折患者的并发症概率由30.4%降低为4.2%，并且可及时消除其由于压迫形成的微循环障碍，恢复血液正常流速和凝聚状态，但有其他研究人员表明Schatzker分型V,VI型的胫骨平台骨折是高能量损伤并且合并严重的局部软组织损伤[10]，由于软组织原始损伤较重，关节囊被破坏导致关节灌注液大量渗出，从而提高筋膜间室综合征的发生率，因此一般不使用关节镜辅助治疗于V—IV型胫骨平台骨折。

4 手术优势

目前关节镜手术治疗胫骨平台骨折已经成为当今微创外科的发展方向，与直视下手术相比，其主要优势如下：（1）关节镜手术辅助治疗胫骨平台骨折能够清晰地观察骨折的形态，正确判断平台塌陷的程度、合并韧带、半月板等结构损伤情况进行[11]；（2）关节镜下操作微创手术对机体组织创伤小，有利于患者早期进行膝关节功能锻炼及膝关节功能恢复，从而降低了关节僵硬、粘连的发生概率[12]；（3）关节镜手术辅助治疗胫骨平台骨折可观察到传统切开复位时肉眼无法看见的区域，包括X线片、CT及MRI检查无法显示的关节内结构损伤，从而大大降低误诊率；（4）关节镜在手术内固定物的安置中起监视作用，因此可以减少手术中C型臂X线机的使用次数[13]；（5）膝关节镜辅助下对内固定后外侧胫骨平台骨折治疗的优势：切口更小，手术时间、愈合时间短，复位效果好，并发症发生率低，膝关节功能恢复好[14]。

5 手术应用的不足及展望

关节镜辅助治疗胫骨平台骨折存在一些不足及局限性：（1）要求手术医生学习节镜技术周期较长，要求医生熟练掌握关节镜技术和拥有娴熟手术经验[15]。（2）关节镜下手术医生的视野也存在一定局限性，对于关节腔外损伤难以发现，如侧副韧带的起止点的损伤以及干骺端的骨折等。（3）严重的关节面的塌陷及高能量的损伤型胫骨平台骨折，使用该技术难以进行全面彻底的治疗。（4）对于不能维持有效的手术视野的侧副韧带巨大撕裂及开放性的关节腔损伤不适合于关节镜下复位内固定手术。（5）该方法手术中需要持续不断地向关节腔内灌注生理盐水维持关节腔内的充盈，当灌注的压力较大时，容易引起生理盐水随关节囊的破口及骨折处外渗入到小腿间隙内导致小腿的骨筋膜室综合征。（6）关节镜设备比较昂贵,现阶段并不能广泛普及关节镜下治疗胫骨平台骨折只适合部分类型骨折。

与传统手术相比关节镜辅助治疗胫骨平台骨折存在许多优点及临床价值，可减少患者手术中的危险性，促进伤口愈合，缩短恢复时间等。手术成功的前提是对术前评估和术中症状准确掌握,但经关节镜镜检辅助下治疗手术还应注意一些事项。但是随着该技术临床应用的严格要求及技术的要求，该手术也存在一些不足。与此同时该手术也会引起一些并发症的发生，因此关节镜辅助治疗胫骨平台骨折在临床上需要进一步的研究及探讨。