居家治疗糖尿病足患者预防控制护理指导之管见
2019-03-28常志玉
常志玉
(吉林市昌邑区土城子满族朝鲜族乡卫生院,吉林吉林 132228)
糖尿病足是导致糖尿病患者残疾的重要危险因素之一,末梢神经病变、血管病变、细菌感染等三大重要因素是糖尿病患者并发足部病变的主要原因,主要临床表现为足部疼痛、肢端坏疽、皮肤溃疡。作为基层医疗机构的护理人员,对及早发现居家治疗糖尿病患者出现的足部病变,并实施科学的护理干预,可控制血糖在正常水平,不仅可控制疾病病情,且可改善患者的病情,降低致残率和致死率,不断提高患者的生活和生存质量。所以,护士应做好居家治疗糖尿病足患者的基础和病变部位护理指导工作,促使患者早日康复。
1 基础护理指导
除做好饮食护理、运动护理等关键基础护理措施外,还应做好以下基础护理指导。
1.1 血糖监测与控制的护理指导
反复小损伤与血糖控制不良是导致糖尿病足发生的两大主要因素,血糖值在正常可控范围内糖尿病患者下肢截肢的发生率仅占血糖值控制不良患者的1/2。只有将血糖值控制在正常范围内采才能有效防止糖尿病足发生,主要应监测糖尿病患者空腹血糖、三餐前血糖、餐后2 h血糖、每晚临睡前血糖,使患者具备鉴别血糖高低的能力,并采取措施控制血糖在正常范围内。
要教会应用胰岛素患者正确注射胰岛素。胰岛素皮下注射时,根据患者用餐时间个性化选择注射时间,尽早发现低血糖反应,指导患者注射胰岛素时严格消毒,准确抽吸胰岛素,针眼之间距离在1 cm以上[1]。
1.2 健康教育
为糖尿病足患者发放知识宣传手册,使之进一步认识与了解糖尿病足的发生发展和治疗护理尝试,提高患者对日常饮食与运动的重视度,及时解答患者所提出的相关问题,进行病情追踪回访,提供康复预防指导。
1.3 足部保健护理指导
监督并帮助患者养成良好的足部卫生习惯,建议患者每天使用温度为37~39℃温水泡脚。为防止甲沟损伤,勤修剪脚指甲,切勿用手撕掉周围死皮。天气转凉或温度下降时注意做好足部防寒保暖工作,使用电热毯等取暖设施时,注意防止发生烫伤。若足部皮肤发红、疼痛、肿胀、甲沟炎、水泡、磨伤等症状时,为防止感染扩散应立即到医院就诊治疗。
1.4 足部运动
保持端正的坐姿状态,用足跟抵住地板,使足趾尽量弯曲然后再伸直,用足跟抵住地板,足前部使劲上翘,用足跟抵住地板,足抬起并尽力外翻,外翻后再恢复原位,将双腿抬起并伸直,然后做双腿的弯曲伸直运动,将双腿伸直抬起在地上画圆圈或写字,重复操作上述动作10次。
1.5 心理护理
糖尿病足患者往往担心截肢或背负高额的治疗费用难免会产生抑郁、恐惧、忧虑等不良情绪,对患者的睡眠、饮食、血糖波动等产生不利影响。护士应给予必要的心理疏导,及时告知患者的实际病情,安慰并鼓励患者坚持进行足部训练,引导患者以积极乐观的心态面对疾病。
2 病变部位护理指导
2.1 足部皮肤护理指导
糖尿病患者足部日常护理不当、足部自护知识缺乏导致修剪趾甲不当、足部意外损伤等[2],如自行处理不当极易导致皮肤损伤,建立良好的足部自护行为是改善糖尿病患者足部皮肤状况的关键,要及时对症处理足部任何小的损伤。(1)温水泡脚后用柔软毛巾擦干,包括足趾缝间皮肤。(2)患者易皮肤干燥,可用护肤霜充分按摩,防止皮肤干裂。(3)趾甲修剪不要过短,剪成直线并用锉刀把趾甲磨平。(4)选择合脚质软的鞋子以及棉毛制品的袜子,不可穿过紧的鞋子和袜子,每日更换鞋袜。(5)冬季注意足部皮肤保暖,禁止在足部放置热水袋或热垫。
2.2 改善并促进恢复血液循环与周围神经功能
周围血管粥样硬化与神经功能受损是糖尿病足发病的基础,加上皮肤创伤感染继发糖尿病足。对外伤感染致糖年病足患者,可遵医嘱静脉滴注200 mg前列腺素E1与生理盐水混合液,1次/d,必要时配合高压氧治疗,促进感染好转;给予B族维生素营养神经。
2.3 水泡护理指导
皮肤水泡一般为圆形或椭圆形,大小不一。大水泡在无菌操作下抽取渗液,小水泡给予无菌纱布包扎,保持局部清洁,水泡干枯后形成的痂皮,不能人为剥脱只能任其自然脱落,以防继发感染。有足癣者可用1∶5000高锰酸钾泡脚,2次/d,不超过1周。
2.4 创面护理指导
皮肤破溃未感染创面:用碘伏消毒3次/d~4次/d,保持创面清洁,抬高患肢,伸直肢体,避免受压及负重,可用红外线照射以促进肢端血液回流,亦可局部氧疗(吹氧)促进创面结痂。
浅表感染创面:采用有效抗生素控制局部感染,每日清创换药,换药应严格无菌操作,可用庆大霉素加胰岛素加654-2或地塞米松纱布湿敷,也可采用一些生物制剂或生长因子类物质如静脉滴注剩余的白蛋白直接外涂创面,有利于溃疡愈合。
深部严重感染、溃烂较深伴有大量脓性分泌物、并有坏死组织者,换药时应严格执行无菌操作规程,用碘伏消毒皮肤及创面后用呋喃西林液或双氧水、生理盐水彻底冲洗,剪除坏死组织,局部用红外线进行灯照射,距离为 30~50 cm,2 次/d,15 min/次,将创面分泌物送作细菌培养和药敏试验,根据结果选用敏感的抗生素加胰岛素换药及外湿敷,并配合全身用药。
2.5 物理治疗护理指导
物理治疗可改善微循环,增强组织营养,加速炎症和水肿的消散,并能增强白细胞的功能,提高身体抗菌能力,促进组织进一步修复。利用紫外线消炎,小剂量紫外线还有刺激细胞分裂增殖作用,促进肉芽组织的生长,加速伤口愈合,对截肢患者物理疗法可加速伤口的愈合。患肢局部应微波或脉冲短波,溃疡面配合紫外线治疗以促进伤口愈合。可采用腰部交感神经节超短波温热疗法,以改善下肢血液循环。
2.6 再次感染的护理指导
针对患者足部伤口进行护理,根据患者的病情不同,对患者给予有针对性对症护理干预。伤口较轻的患者,给予温水泡脚、按摩刺激,促进患者足部血液循环。足部已经破损存在伤口的患者,则需要给予用药护理,并密切关注患者的心理状态,加强患者饮食管理,保证患者血糖水平稳定[3]。
3 预防控制的必要性分析
糖尿病足属为糖尿病患者的常见并发症,其发病率水平随着近年来人口老龄化的不断加剧而逐步增多,越来越多的糖尿病患者因此截肢。与非糖尿病患者比较,糖尿病患者合并出现下肢坏疽的危险水平会增高15倍以上。我国糖尿病患者没有充分认识到糖尿病足的危害,尚未完全掌握自我足部检查的技能,当发展到一定程度后方到医院就诊。因此在社区范围内准确识别糖尿病足高危人群,对有效预防和控制糖尿病足具有非常重要的意义[4]。
末梢神经病变,下肢动脉供血量严重不足和细菌感染等是导致糖尿病足发病的主要原因。足部需要承载整个身体的重量,与地面进行接触,需要状态完好的感觉神经系统进行保护,且足部血液回流系统功能不仅需要依靠肌肉收缩来维持,还需要自主神经调节功能参与其中。但糖尿病周围神经病变的发生,会使机体逐步丧失感觉神经的保护作用,明显加大了肢体损伤的可能性。运动神经病变会导致患者的足部肌肉萎缩,明显降低关节活动能力,足部出现畸形。自主神经病变还会导致汗腺分泌状态发生异常,明显减少汗液分泌量,皮肤变得较为干燥甚至皲裂的发生。上述异常改变,均会直接导致糖尿病足部损伤形成溃疡。血液在长期高血糖状态的刺激下,发生足部血管病变的可能会随之加大。大血管病变的产生会导致动脉粥样硬化、血栓或梗阻、小血管病变等情况的出现。由于血管基底膜的厚度水平明显增加,使血运不足、下肢灌注量明显减少、局部处于氧气状态、营养供应量严重不足,而末梢神经处于缺血状态,会使神经病变的进展速度进一步加快,这些都会导致糖尿病足的发生。
糖尿病患者自身免疫能力相对较低。在高血糖状态下,血清中的革兰氏阳性菌生长速度会明显加快,一旦足部出现溃疡,就会经久不愈。在糖尿病足预防控制过程中,科学的护理干预显得尤为重要,在居家期间未接受社区干预者足部发生溃疡甚至最终导致截肢的比例要比接受干预者要高出3倍之多,可见科学的护理干预可进一步加深对糖尿病足的认识程度,掌握日常足部护理方法,主观积极的预防不良事件[5]。
糖尿病足的预防控制意义重大。可通过积极控制血糖从根本上降低糖尿病足的发病风险;患者每天应检查足部及鞋子,以发现隐匿的组织破坏与鞋内的机械应力增高,通过改造鞋子、模具式内垫或鞋子加深,有效缓冲足部应力并提供支持保护。
可见,对于居家治疗的糖尿病足患者,要做好饮食、运动、血糖监测与控制、健康教育、足部保健、足部运动和心理等基础护理指导,做好足部皮肤、改善并促进恢复血液循环与周围神经功能、水泡、创面、物理治疗和再次感染等护理指导,控制血糖在正常水平,改善并控制疾病病情的进一步发展,降低致残率和致死率,不断提高患者的生活和生存质量。