临床药师对下肢深静脉血栓患者的药学监护

高丹丹（河南中医药大学第三附属医院药学部，河南郑州 450000）

下肢深静脉血栓是临床常见的静脉病，约占周围血管病40%，主要并发症为肺栓塞，严重者会危及患者生命[1]。目前，临床上对于下肢深静脉血栓的早期治疗手段主要是抗凝，常用药物是低分子肝素或阿司匹林，但容易出现并发症，脉络舒通颗粒在下肢深静脉血栓治疗中具有良好的疗效，能够清热解毒、活血化瘀，具有加快静脉回流的药理作用[2]。临床研究显示，中西药联合治疗下肢深静脉血栓疗效确切，用药安全性较高。中药与西药联用可以发生相互作用，但是缺乏相关联用依据，导致的不良反应较多，笔者对下肢深静脉血栓的中药、西药治疗监测现状进行总结与分析，以期为临床医师提供合理可靠的药学建议，为规范开展中药临床药学服务提供参考。

1 西药治疗的药学监护

下肢深静脉血栓是因患者遭受多种原因而导致其下肢深静脉内血液异常凝结，甚至血液回流受阻，而产生的一种静脉疾病[3]。主要病症表现为患者下肢出现广泛性肿胀或者浅静脉怒张，患者小腿或股三角区表现出明显压痛，患者下肢表现出剧烈疼痛或者胀痛，或者患处皮肤呈现暗红色等，且患者活动后症状表现加重[4]。目前，下肢深静脉血栓的西药治疗主要是抗凝药物，如低分子肝素、利伐沙班等，利伐沙班是口服抗凝药，可以高选择性地直接抑制凝血因子Xa，无需抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)介导，是临床上防治深静脉血栓的一线药物[5]，同时利伐沙班是一种使用便利、安全性高、不需实时监测等优势的抗凝药物；低分子肝素半衰期较长，大约4 h，每隔12 h皮下注射一次，不需对凝血指标进行监测[6]。有研究显示，由于很少有患者能坚持长期去医院接受低分子肝素皮下注射治疗，限制低分子肝素的临床应用[7]。

华法林发挥抗凝作用的机制是通过竞争性拮抗维生素K，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与凝血因子Ⅹ的合成等环节。临床在应用华法林时，需要对国际标准化比值（INR）进行定期检测，并根据INR值对临床用药剂量进行调整。根据美国胸科医师协会循证医学临床实践指南，建议将国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0范围内[8]。但是，目前国内的INR目标值尚无统一观点，国内有研究指出我国患者在接受华法林治疗时，应将INR值控制在1.8～2.5范围内。但是华法林法挥抗凝作用需要的时间比较长，因此在患者连续服药4～5 d后，华法林才会达到最佳抗凝效果，而于停药5～7 d后，抗凝作用才完全消失。但是华法林存在出血风险高、药代动力学不稳定等用药缺点，目前临床上逐步被代替。

新型口服抗凝药具有无需常规监测抗凝强度、不受其他药物或食物影响、口服吸收快、血药浓度较快达到峰值等优点，目前临床上应用较广泛的新型口服抗凝药为X因子抑制剂，如利伐沙班，有报道指出，与接受传统抗凝药物治疗的门急诊下肢深静脉血栓患者相比，使用抗凝药物治疗的患者再次住院率明显下降。通过对国内外相关指南进行综合分析，目前临床上抗凝治疗时限具有以下5种情况：一是对于继发于外科手术等的下肢深静脉血栓患者，建议给予3个月的抗凝治疗；二是对于首次发病的患者，且危险因素不明朗，建议给予3个月的抗凝治疗，疗程结束后，对风险进行评估后，再决定是否继续抗凝治疗；三是对于转移性肿瘤患者且首次合并下肢深静脉血栓的患者，建议进行长期抗凝治疗；四是针对具有原发性血栓形成危险因素且第一次发生下肢深静脉血栓病变的患者，建议给予长期抗凝治疗；五是多次反复发生下肢深静脉血栓的患者，建议进行长期抗凝治疗[9]。

2 中药治疗的药学监护

在中医基础理论中，下肢深静脉血栓属于“恶脉”“股肿”范畴，病因多是素体因受妊娠或产后长期卧床、创伤等因素的影响，致使体内气机瘀滞、气血运行不畅而导致血液瘀阻经脉，或者营血回流受阻，水津运行受阻，聚而为湿，流注下肢，故而发病,而形成现代医学理论中的“血栓”,在中医病理理论中，血栓属于湿毒聚集，脉络阻塞不通，营血瘀滞的范畴，主要治疗措施为行气活血，化瘀消肿，清热解毒利湿。临床上下肢深静脉血栓的中药治疗主要采用中成药或中药口服治疗，中成药以脉络舒通颗粒、丹参川芎嗪注射液等疗效较为突出。脉络舒通颗粒由黄芪、金银花、黄柏、苍术、水蛭、蜈蚣、全蝎等12味中药组成，具有清热解毒、化瘀通络、祛湿消肿的功效[10]。目前临床上，多采用脉络舒通颗粒联合抗凝药治疗下肢深静脉血栓疗效突出，不良反应发生率较低。由于脉络舒通颗粒中药组成较多，与西药联用，相互作用比较复杂[11]，如方中甘草，与胃蛋白酶结合而降低酶活性，在临床应用中应避免与酶制剂同时服用；方中当归，含有多种香豆素衍生物和活性成分，能够产生抗凝作用，与华法林联用，可产生抗凝协同作用，同时应注意监测PT和APTT；方中金银花及其所含的有机酸类化合物绿原酸的同分异构体具有较强的抗血小板聚集作用，且随着使用剂量的增加，抑制作用逐渐增强，金银花及其制剂与阿司匹林在抗血小板药的作用中具有协同作用；方中黄柏的有效成分小檗碱可以竞争性结合血浆蛋白，使游离的华法林增加，增强抗凝作用，因此两药联用应注意监测用量；方中玄参，玄参醚、醇、水提取物具有显著抑制血小板聚集性作用，玄参及其制剂与阿司匹林联用具有协同作用；方中水蛭具有溶解血栓的药理作用，其作用是直接的，能够防止血栓的形成，水蛭及含水蛭的制剂与抗血栓药同用时，可增强抗血栓药的疗效。故综合分析，脉络舒通颗粒治疗下肢深静脉血栓，联用华法林应注意监测PT和APTT,而联合低分子肝素，会有效降低并发症的发生率，联合利伐沙班，可以有效截断外源性及内源性凝血途径，抑制血栓形成，利伐沙班还具有服用方便、患者依从性好、并发症发生率低等优点。

丹参川芎嗪注射液的主要组成成分为丹参素和盐酸川芎嗪，具有凉血消痈、活血化瘀、通络止痛的功效，与下肢深静脉血栓的中医病机要点相切合，药理研究实验表明丹参川芎嗪注射液具有抗血小板聚集、降低血液黏度、改善微循环、抗凝、调节血脂、抗氧化、增加红细胞流速等药理作用[13-14]；有研究表明丹参川芎嗪注射液联合利伐沙班治疗有效率显著高于单用利伐沙班，且治疗组患肢各症状评分和血栓大小、患肢周径以及皮肤温度值均显著改善，说明丹参川芎嗪注射液联合利伐沙班治疗下肢深静脉血栓可以显著改善患者的症状体征、提高整体治疗效果，且治疗的耐受程度性较好。综合分析得出，丹参川芎注射液联合利伐沙班治疗下肢深静脉血栓，可以显著减轻患者症状，提高血管再通率，改善凝血-纤溶系统，调节机体免疫平衡，疗效显著[4]。

3 结语

临床药师参与临床药物治疗的重要工作是药学监护，中医与西医联合治疗是目前临床治疗下肢深静脉血栓的主要方法，不合理用药往往会引起严重的、甚至致命的不良反应，自从该院开展临床药学工作以来，临床药师积极参与药学查房与药学监护工作，在下肢深静脉血栓的西药抗凝治疗监测方面，临床药师应熟练掌握抗凝药的治疗特点；在中药治疗的药学监护方面，主要关注：中药组方是否合理，处方剂量与疗程是否合理，与西药的联合用药合理性分析等。综上所述，该文为确保治疗下肢深静脉血栓的临床用药安全提供了理论支撑。