医养结合发展中政府责任研究

(天津商业大学 天津 300134)

根据我国2018年年末的统计数据，我国60周岁及以上人口24949万人，占总人口的17.9%，其中65周岁及以上人口16658万人，占总人口的11.9%。在当前我国老龄化程度如此严重并不断加深的背景下，医养结合养老模式成为解决当前养老问题一种有效的模式。为了促进这种模式更好地发展，政府在其中发挥着重要且不可替代的作用。

一、医养结合发展脉络

我国医养结合模式的发展大致分为探索、发展、深化几个阶段。在探索阶段，2013年9月,国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》,此文件正式提出养老服务业发展的6大主要任务之一就是“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。这一政策文件是医养结合政策的原点，被称为我国养老服务业发展史上的里程碑式文件[1]。这个阶段已经开始探索建立医疗与养老融合发展的形式，相关政策也已经处于探索和起步阶段。随着我国老龄化程度的进一步加深，医养结合模式也需要进一步发展。2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》说明了医养结合的发展目标、重点任务、组织实施等，在这个阶段，医养结合的政策得到了相关的工作落实，为下一步工作的开展奠定了相应的基础。到深化阶段，2016年《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》、《关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》等文件发布，启动国家级的医养结合试点工作，探索建立符合我国国情的医养结合服务模式。2017年在《“十三五”健康老龄化规划》中，继续推动国家级医养结合试点工作的同时，支持兴办医养结合机构，促进医疗与养老相融合。在深化阶段中，政策文件的内容更加细致，相关政策得到了具体的落实实施，医养结合养老模式上升到促进社会发展的重要地位。在地方上，天津市2018年出台了《关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，该意见指出要发挥政府的主导作用，包括规划、政策以及监督等方面。2019年天津市制定了地方标准《养老机构医疗养老结合基本服务规范》，天津市医养结合服务有了进一步的规范。在整个过程中，政府都发挥着重要和不可替代的作用。

二、政府在医养结合中应扮演的角色

(一)引导者——主导体系建设

医养结合的养老模式是医疗和养老融合的新模式,是目前我国解决我国老年人养老、医疗需求的较为先进且创新的举措[2]。当前医养结合还处在发展的初级阶段，因此必须有政府的主导，才可以使医养结合模式朝着正确的方向发展。近些年来，无论是中央还是地方，都对医养结合模式做了相关的探索，颁布了相关的政策。政府应在这些政策的基础上，加强政策的宣传，促进政策的真正落实，在医养结合养老模式中发挥引导作用。

(二)监管者——监督和规范市场的发展

根据有限政府的相关理论，政府的职能要受到一定的制约,并且医养结合养老服务是一项复杂的工程，仅依靠政府的力量是不可能做好的，是一种需要政府、市场、家庭、社会等多元化主体共同参与的养老模式。养老机构在市场化的运营过程中，可能会出现市场失灵的情况，因此需要政府的监管来加强引导和规范。政府应该建立对医养结合养老服务机构的科学的评估和监督制度，对机构的服务质量、内容、运行情况等做出及时的评估和反馈，对从事医养结合服务人员建立统一、规范的评价标准，及时公布和充分利用评估结果，以达到引导和规范的目的。

(三)支持者——给予财政支持并探索建立筹资机制

充分的资金支持是医养结合更好发展的前提，探索建立筹资机制是医养结合模式发展中必不可少的环节。医养结合养老模式处在发展的初级阶段，需要政府的财政支持。但政府的财政收入是有限的，还要同时探索寻找其他的筹资模式，建立相应的筹资机制，保证医养结合养老模式发展中有充足的资金。“城镇基本医疗保险统筹基金划拨支付与个人缴费相结合”的医养结合筹资模式不仅是一种社会医疗保险统筹基金的转移，在其中个人缴费的效果也比较显著，是一种应对我国老年人口医疗服务和养老服务等需求大规模上涨的有效措施[3]。同时，从日本、德国等建立了长期照护保险的国家的经验来看，探索建立长期照护保险制度，建立医养结合筹资机制，可以更好地解决资金来源的问题。

(四)资源整合者——促进资源整合

医养结合养老模式中涉及多方面的资源。关于资源的整合，主要指三个方面：一是优质医疗资源与养老服务的整合。医疗资源与养老资源的整合是医养结合的本质要求。医养结合资源和管理的的碎片化会限制医养结合养老模式的发展。二是政府资源与社会资源的整合。单单以政府资源来提供养老服不足以满足多样化的服务需求，须与社会资源结合以激发更大的市场活力。三是医养结合管理中各部门的整合。医养结合发展过程中涉及多个管理部门，各部门之间职责可能会出现相互交叉或分离的情况，因此需对各部门的职责进行整合，以保证医养结合模式在管理上的连续性。

三、政府在医养结合中责任履行还存在的问题

政府应该起着引导、监管、支持和资源整合的作用，根据目前天津市医养结合试点进行的情况来看，政府在其责任的履行上还存在着一些问题。

(一)缺乏政策宣传，导致政策不能“落地”

政府对医养结合的有序引导，是医养结合良好发展的基础。而现实的医养结合发展过程中，政府还缺乏相应的引导支持。一方面，政府对医养结合的宣传力度不够，导致居民对医养结合的了解较少。另一方面，医养结合管理过程中，政策落实不到位。政府在发布相关的关于医养结合的政策时，只在网站上发布简要介绍的信息，而对于医养结合中政府相关的优惠政策和扶持、老人真正的需求和在医养结合中能获得哪些益处，没有具体详细的介绍，政策在落实时就很难到实处。在天津市，有相关调查表明，天津居民对医养结合模式了解甚少，并且大多数人不愿住进医养结合机构，仍然愿意选择传统的居家养老。居民的这种不了解会使他们自己的相关权益受到侵害，并可能对医疗养老机构存在偏见。同时，由于缺乏宣传，医养结合的机构中专业人才短缺、技术力量薄弱也是发展中的瓶颈。

(二)监督和评估机制有待完善

政府建立的评估和监督机制，是保证医养结合在发展过程中，发现新问题时能够及时得以解决。天津市南开区、西青区、宝坻区、蓟县等众试点在养老服务上很难达到真正的标准化，不同医养结合服务机构的服务内容、服务质量、人员素质等方面存在着很大的差异。由于缺乏相应的标准和监管，有些机构提供的服务层次低，环境较差，服务质量难以让人满意。制度化的监督机制、评估制度、评价标准的缺失，使得医养结合养老服务发展上的粗放无序[4]。有些医疗养老机构还存在着损害老年人权益的行为。

(三)政府对医养结合的支持不充分

政府对医养结合的支持不充分主要体现在两个方面。一方面是对养老机构的支持，另一方面是对医养结合资金的支持。在对养老机构的支持上，由于缺乏对这些机构的支持，未能及时做好其转型升级工作，致使医养结合养老服务市场出现供需失衡的情况[5]。在资金的支持上，没有建立良好的筹资机制导致了资金的来源不足。目前天津市大多数的医养结合机构都来自于政府的补贴，但只是给予一定的政策倾斜或者是临时性的补助，同时又缺乏社会资本的流入，真正投入到养老产业的资金并不充足。

(四)缺乏资源整合力度，呈现碎片化特点

在优质医疗资源与养老服务方面，由于优质的医疗资源有政策的支持而有着巨大的市场份额，可能不愿与养老服务相结合，从而阻碍医养结合的发展；关于政府资源和社会资源的整合方面，有些提供医养结合服务的社会团体或企业，在进入的过程中存在着多方的限制，使得社会资源不能得到充分的利用；在医养结合管理方面，拿天津市来说，天津医养结合的发展过程中涉及人力资源和社会保障局、民政局、各级民政部门、各级卫生和计划生育委员会以及卫生部门等多个部门，不同部门的职责划分不清，不同部门管理标准化缺失，导致管理中的碎片化。

四、夯实医养结合模式中政府责任的建议

清晰定位政府的角色，夯实政府责任对于推进医养结合的发展具有重要的意义。针对前文提到的政府责任落实中存在的问题，本文将从以下几个方面对政府的责任提出一些建议。

(一)加强政策宣传，促进观念转变

完善天津市政府在医养结合中的引导职责，不仅要与时俱进地颁布相关政策，同时也要加强医养结合模式发展过程中各方面的宣传。一方面要加强医养结合相关内涵的宣传，包括医养结合的概念、组织形式、老年人从中可获得哪些服务和权益，政府的相关优惠政策和促进措施有哪些等，这些内容都应该让每一个居民尤其是与自身利益相关的老年人熟知。另一方面也要向社会宣扬医养结合的新理念，政府要促进医养结合养老机构与天津各大医学院校的合作，向老年护理专业、老年服务专业的学生宣传老龄化背景下养老服务和护理服务的重要性，转变他们的思想观念；同时可建立实习基地，让学生获得医养结合方面的实践与体验，以便他们能够积极投身于现代老年机构的服务中来，为我国老年服务事业做出贡献。还要通过媒体、电视等向社会宣传医养结合工作，鼓励社会力量参与到医养结合养老模式的建设中来。

(二)建立评估机制，加强监督审核

完善政府的监管职责，一方面要建立科学的评估标准。中央政府确立了医养结合服务机构通用的评估标准后，各地方政府也要根据各地不同的具体情况建立不同层次的评估标准。另一方面，政府必须加强对医养结合机构的监督和审核。拿天津市来说，政府可不定期对不同区内提供医养结合服务的机构进行检查，查看机构是否在对老年人的态度上、服务质量上存在着不合理的地方，其运行过程中是否存在不正当的交易等现象[6]。此外，随着互联网+的发展，政府也可以发展线上监督，建立一个线上养老监督和评价系统。这个系统由政府审查系统、用户评价系统、审核系统组成[7]。政府审查系统主要是对社会上的医养结合养老机构的准入资格进行审查，经过审核后方可进入养老服务平台。用户评价系统用于用户在平台上购买服务后，可对机构的服务内容和质量进行评分。评分结果汇总进入审核系统，优秀评价多的机构在平台上进行公开表扬展示。

(三)鼓励社会力量参与，拓宽资金来源渠道

一方面加强对资源较差的养老机构的支持。据相关统计，天津市南开区区属有24家养老机构，而具有“医养结合”条件的只有4家，但同时有很多的失能和半失能老人需要医养结合的老年护理服务。因此天津市政府需要采取相关措施引导经济效益不太好的部分二级医院、社区医院等,使其升级转型为康复护理型的养老医院,同时可在社区服务中心开设“社区养老护理院”，来为失能、半失能的老人提供上门服务，并交由民政部门和卫生部门共同管理[6]。另一方面政府要增加对医养结合的资金支持。政府作为医养结合模式中的中坚力量，必须加大财政资金的投入，形成持续的财政投入机制以保证资金的稳定性。同时优化政府资金投入方式，逐渐减少传统的直接兴办养老机构的方式，转向给老人发放补助的方式，实现由“补供方”到“补需方”的转变，这样既可以增强老年人的购买力，同时又可提高其服务选择的灵活性。同时要积极拓宽资金来源，鼓励引导社会资本和力量进入医养结合养老领域。民政部门可在行政审批方面，对有意愿开设医养结合服务、且符合条件的民营医院给予一定的支持，以此来形成多元化的资金投入机制。

(四)整合医养各方面资源，实现医养的“完全整合”

政府资源整合体现在三个方面。第一个方面要促进医疗资源和养老资源的融合。类似天津市南开区仅有4家养老机构具有“医养结合”条件的情况是很难满足民众的医养需求的。政府要不断完善医疗机构的转型升级，扩大各类医疗机构与养老机构的协同合作，在比较大的养老机构中，可以根据相关规定可内设医疗机构，完善医养结合相关服务功能，比较小的养老机构可发展与周围的医疗机构共享卫生资源，形成合作共赢机制[8]。第二个方面是政府资源和社会资源的整合。鼓励社会优秀医养结合服务机构的进入，鼓励民间组织、社会力量的多方参与，满足不同健康层次的老年人多层次多方面的养老需求，以弥补现有的养老服务的不足，并以此激发社会活力，提高医养结合养老服务的效率。第三个方面是各管理主体在管理方面的整合。为实现管理上的协同和可持续发展，天津市卫生、社保和民政等部门需进一步加强横向之间的联系和职能整合。在进行医养结合实施方案后，可将各个部门负责人聚集到一起进行现场对接，签订合作协议，减少职责交叉或管理碎片化行为的出现，促进医养结合的可持续发展。市民政、社保、卫生计生、财政等部门应共同努力，打通健康养老的“最后一公里”。