新医改环境下公立医院临床路径策略研究

(中国人民大学 北京 100872)

随着我国医药卫生行业的迅速发展，医疗费用也在快速的增长，“看病难，看病贵”问题亟待解决。若想尽快解决这个难题，一方面需要控制医疗费用的增长，一方面要提高医疗服务的整体水平，保证医疗资源的效用最大化。而纵观世界各国医疗行业的发展历程，临床路径在规范医疗行为，控制医疗费用方面发挥了不小的作用，值得我国学习借鉴。

一、临床路径的概念及历史

临床路径(Clinical Pathway)是一种以循证医学为基础依据，综合多学科、多专业的主要临床干预措施所归集成的疾病治疗计划标准，主要功能是通过规范医疗行为，增强诊疗行为和时间计划来控制医疗费用和提高医疗质量。临床路径即体现了循证医学的规范性，也体现了“以患者为中心”的现代化医疗管理理念。

临床路径起源于20世纪60-80年代的美国。当时的美国医疗费用急剧上涨，对于国家财政资金造成了较大的冲击。为控制医疗费用的持续上升，美国政府对于其提供的老年医疗照护制度(Medicare)和医疗救助项目(Medicaid)采用了基于疾病诊断相关组的定额预付制度(DDRs-PPS)[1]，以此方式来确保医疗资源的合理使用。在此制度之下，美国医学界希望找到一种既能够缩短住院天数，节约医疗费用，又可以保证诊疗效果的方法，临床路径便应运而生。受到美国的启发，20世纪90年代起，欧洲、澳大利亚以及日本等亚洲国家相继开始推广使用临床路径，我国北京、上海、山东等地的医疗机构也相继开始了临床路径的探索。资料显示，2018年我国二级及以上的公立医疗机构，实施临床路径的机构占比为90.8%。[2]

二、我国深化医改的政策背景

2016年11月，国务院提出了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》)[3]。《意见》总结了新一轮医改当中所取得的成效，并且指出了本轮医改进入到了深水区和攻坚区，需建立强有力的领导体制及“三医联动”的工作机制，推动医改向纵深发展。其中包括：

(一)破除“以药补医”机制，发展公立医疗机构运行机制

依照“腾空间、调结构、保衔接”的基本思路，通过规范医疗行为、取消药品、耗材加成为医疗服务项目价格调整腾出空间，以保证在患者、医保资金负担不变的情况体现医务人员的技术劳务价值。

(二)发挥医保的外部作用，加强对医疗行为的制约

全面推进医保支付制度改革，在完善总额预付制度的同时，推行以按病种付费为主的复合型支付方式，鼓励开展按疾病诊断相关组(DRGs)的付费方式。促进医疗机构内部规范医疗行为，医疗资源能够合理利用。

(三)建立符合行业特点的薪酬管理制度和精细化管理制度

建立合理的薪酬和绩效考评制度，激励医务人员的工作积极性，规范医疗行为，且具有长期性和公益性。

(四)建立精细化的公立医院管理制度

推进临床路径管理，完善医疗质量安全管理，开展成本核算，提升成本效率。

三、医改背景下的临床路径发展的必要性

本次深化医改涉及医药、医疗、医保的全面改革，而公立医院处于改革的中心：医药的改革导致医院无法通过药品和耗材进行创收，药品耗材的不合理使用只会加大医院的成本及药、耗占比；医保支付方式的改革意味着医保支付方对于医疗机构的审查与给付机制更为严苛；而医疗主管部门则会通过优化绩效考评等方式对各公立医疗机构进行全方位的监管。公立医院需要一个强有力的抓手来实现自我管理以从容应对外部环境变化带来的影响，而临床路径就是这样一个可以激发医疗机构内生动力的工具。

(一)规范医疗行为，提升医疗质量

实施临床路径管理可以对医务人员行为产生很大程度的限制：宏观层面上可以限定标准费用及住院天数，而在具体诊疗过程中，又可限制医师只能采取与该病种诊治相关的干预措施，防止诱导需求及过度医疗的产生。

(二)提升药品、耗材使用的合理性

医改要求实行药品、耗材零差率政策，对于公立医院来说，药品和耗材只能“平进平出”，而其中的流水只能作为医院的成本。因此公立医院需要更为严厉地管控药品和耗材的使用。实施临床路径可以帮助医院管理者针对特定病种进行药品耗材的品项甚至用量的管控。若每一个病例的药品耗材用量能够得到有效限制，那么医院整体的用量也会处于一个相对合理的水平。

(三)加强病种成本核算，节约成本

公立医院推行临床路径，相当于对于疾病诊疗的过程作一定程度上的标准化处理。而疾病诊疗的标准化意味着该病种的诊疗成本的核算结果将会更加准确，这对于医院进行全成本核算，全面预算管理甚至内部绩效管理打下良好的基础。

(四)提升患者满意度，促进医患和谐

不管医改怎么改，都要回归公益性。公立医院实施临床路径管理不仅让机构自身收益，更可以让患者享受到高质量、高效率的医疗服务，这充分体现了“以病人为中心”的服务理念。

四、T医院临床路径的探索经验

T医院是一所综合三级医院，引入临床路径管理已有2年，目前拥有临床路径212条，基本涵盖了所有住院科室(全科医学科、重症医学科除外)，月均住院病人入径率为60%-70%。

在临床路径体系建立的初期，医院为大力发展各临床专科的临床路径病种数量，仅仅对于专科建立的病种数量及科室入径率提出了要求，因此各专科针对本专业的常见病、多发病建立了临床路径。具体处理的方式是对于常见病住中病人的药学、检查、检验、处置、护理等项目进行规范化管控，即开医嘱的限制。运行一段时间后，在病种建立及入径率提升方面取得了一定的效果，但是在路径质量上成效并不明显，主要体现在：

1.并未对变异率、退径率进行规定，变异率较高；

2.路径由各科室自主制定，不具有审核机制；

3.纳入临床路径的病种在住院指标(如时间消耗指数、费用消耗指数等)上未取得提升。

深化医改的政策使得该院加强了控费的力度，而临床路径为其提供了控费的抓手。如果希望临床路径能够成为辅助管理者控费的工具，那么临床路径本身需要具备一定的规范性。由于前期T医院发展临床路径的侧重点在于提升路径数量以及入径率，对于临床路径本身的规范性缺乏管理，因此无法起到控费的效果。为督促专科提升临床路径质量，T医院采取了相关措施：

1.与DRGs数据的关联：将临床路径与DRGs数据关联，自动生成报表供专科以及管理人员分析检讨。如表1所示，报表显示了专科下所有临床路径的住院指标信息，DRGs相关信息，病例相关信息等，所有数据会与标杆值、按DRG给付值的比较，力求通过住院指标的事后分析来检验临床路径的规范程度。

表格1 各路径的住院及DRGs指标分析模板

2.结果导向型管理：将住院指标(如费用消耗指数、时间消耗指数等)以及临床路径入径率等情况与专科绩效挂钩，激励专科不断完善路径，并且依照临床路径统一诊疗行为。

3.临床路径的全流程管理：将病患住院过程中的所有诊疗行为纳入至临床路径管理，主要增加了对耗材品项、数量以及手术、麻醉方式的管控。对耗材的管控主要是为了防止高值耗材的滥用；而对手术、麻醉项目的管控主要是为了应对单病种以及即将实行的DRGs付费下，设定合理的手术和麻醉的费用拆分比例，此举既可保障患者的就医费用合理性，亦可厘清某一病种(术种)对于手术科室和麻醉科室的消耗程度。该普通外科为实行临床路径全流程管理的试点科室，在单病种政策的背景下，科室检讨了疝的临床路径全流程管理实施，在该方案实施一年后，例均费用降低13%，平均住院日缩短30%。

五、深化医改环境下的临床路径发展策略

(一)重视药品、耗材的管控

药品费用作为住院病人医疗费用的重要组成部分，而医改过后药品零加成此费用对于医院来说仅仅是作为一项成本而存在，因此需要在合理性上严格管控；耗材(尤其是高值耗材) 对于患者的诊疗费用影响巨大，在建立临床路径是需要充分研究此类耗材使用的必要性以及设定合理的品规以及数量。

(二)手术项目、麻醉费用的分配问题

深化医改过程中手术、麻醉等体现医务人员劳动价值的服务项目价格大幅提升，而对于已经实施的单病种付费以及即将实施的DRGs付费，给付标准是一个定值。若病人的住院费用超过这个定值则超出部分医保基金不予支付，因此医院需要协调院内手术科室和麻醉科针对某一病种的手术、麻醉费用分配比例达成共识，然后将此标准建立在相应临床路径内。手术科室和麻醉科室按照所定规范执行，既保证了诊疗过程的规范性，也保证了患者的费用总额得到了控制。

(三)临床路径的过程中和过程后分析

过程后分析主要用于路径的规范性检讨。路径最初的设定可以依据相关诊疗指南以及临床路径规范，但是可能随着服务项目价格调整，医用耗材品类的变化，路径也需要动态调整机制。事后分析可以依据完成路径病例的费用、住院日等各项住院指标与同侪医院或者标杆医院比较。若一段时间内完成路径的病人住院指标未达标或者变异率高，那么路径则需要调整。

过程中分析的目的主要是检讨路径执行的规范性，通过过程中不同阶段的费用以及患者病情变化来判断医疗人员对于临床路径的执行度，并对于过程中偏离路径太多的病人进行及时检讨与改正。

(四)结论与展望

在医疗资源有限以及医改全面控费的大背景下，临床路径是医疗机构规范自身，提高医疗质量和效率的必经之路。各医疗机构应结合国家的临床路径规范和该地区以及机构内部的情况，设计出适合自身的临床路径体系，围绕临床路径去优化诊疗过程中的各个环节，全面提升医疗卫生机构的诊疗能力和效率，最终实现医院发展，患者受益。