国外DRG医保支付方式对我国的启示

(中央财经大学保险学院 北京 102206)

在我国人口老年化逐渐严重、医保覆盖范围及人群逐渐扩大以及医改不断深入的背景下，我国医保基金的合理分配面临着巨大的压力，这一问题亟待解决，所以医疗保险必须要合理有效地控制费用增长，提高医疗质量。为了促进医院和医保的协同，实现控制费用以及医疗质量的协同、完善医疗资源的合理配置，我国目前已在部分地区进行试点推出DRG医保支付制度。国外的发达国家以及亚洲地区目前已经有很多都实行了DRG医保支付制度，通过分析其他国家DRG的应用，借鉴它们的经验以及总结他们发展的不足，在结合我国医疗保险和医疗制度的情况下，探索出适合我国的DRG医保支付制度，对我国有重要的现实意义。

一、DRG医保支付方式概述

(一)含义及运作

DRG(Diagnosis Related Groups)是一种新的划分疾病种类的标准，按照疾病诊断结果然后对应相应的相关分组进行付费，即通过参考患者的年龄、性别住院时间、诊断的疾病等进行划分，然后医院和保险机构双方共同确定合理的付费标准，保险机构按照约定好的标准向医院支付相应的费用，超出的部分由医院自己承担。

(二)优点及不足

DRG付费方式兼顾了病患、保险公司以及医院等各方面的利益，DRG医保支付的实行有助于实现合理控制医保基金支出、控制医院费用、保障服务质量、使参保人群受益等多方共赢的医疗改革目标。DRG通过对病患划分不同的诊断组，可以建立起数据库，有利于医疗保险改革，有利于有效地掌握住院医疗消耗的情况，有利于进一步合理地管控医疗服务过度，合理分配医疗资源、医疗服务和医疗技术。在医疗保险制度改革中，保险机构依据DRG所确定的基本价向医院预付费用，这与我国之前实行的按服务付费或者是按项目付费这种事后补偿的付费有明显的不同，因为DRG医保支付已经提前确定了保险公司可以补偿给医疗机构的最高额度，所以医院会有意识地将费用控制在DRG可支付的标准内，否则医院会负担超过的部分造成亏损，这样一来就有效地防止了医疗过度的问题，同时也可以调动医院的积极性，提高诊断率，缩短病患住院天数以减少不必要的资源耗费，进一步提高了效率和质量。

但是，在DRG医保支付制度实行过程中，也逐渐产生了一些弊端：一是医院为了减少医疗资源和服务的耗费，可能会选择增加门诊服务产生相应的费用，导致总费用没有得到合理的控制；二是医院为了得到更高的补偿额度，可能故意将疾病诊断为可获得补偿金额较多的疾病分类；三是可能会诱导低风险的人群入保，拒绝接受重病患者等。

我国在实行DRG医保支付制度时也会面临上述问题，所以借鉴国外DRG医保支付方式，再结合我国自身情况完善我国DRG医保支付制度对我国医保支付制度改革十分重要。

二、不同国家DRG医保支付方式的分析

(一)美国DRG医保支付方式

美国是第一个在医疗保险中应用DRG支付的国家，DRG医疗保险支付也是现在美国医疗保险支付中重要的组成部分。美国在实行DRG医保支付方式之前，采用的是按项目付费方式，但这种方式使得支付费用快速增加，造成了偿付危机，所以美国DRG医保支付方式的推出解决了这一问题。美国最开始是在老年医疗保险制度中首先采用DRG分类进行定额支付，将病例进行处理划分相应的疾病诊断类型，然后确定支付费用，相同诊断组的患者按照确定好的费用支付给医院，而不是实际的医疗费用。为了保证医院能够得到适当的补偿，美国每年还会对DRG的分组进行更新，同时调整费率。

美国主要从主要疾病诊断、次要疾病诊断、治疗方式、病患特征以及出院状况五个方面进行DRG分组考量确定，同时引入相对权重来计算医疗费用成本，用权重和费率的成绩来计算DRG的价格，主要是为了解释不同种类服务之间的成本差异。此外，美国在对医院进行补偿时，还会通过考虑地理位置、低收入病患比例、采用新技术等方面指定特殊的方案来进一步对费用以及质量进行调整。

美国引入DRG医保支付后，医院和保险公司约定好的支付价格使得医院改进其管理模式，降低了医疗成本，提高了医疗保障质量。目前很多国家都在美国DRG医保支付的基础上建立自己的DRG医保支付模式。但是美国的DRG医保支付模式也存在一些问题，比如没有建立统一的核算成本的方式，DRG分组等级较少、病例同质性差等。所以，如何在借鉴应用美国DRG医保支付制度的基础上改进现有问题需要进一步的试验。

(二)德国DRG医保支付方式

德国在推出DRG医保支付方式之前，实施的是按总额预算支付，这种方式存在不透明信息、各医院之间成本差异大、医疗费用支出增加等缺陷，所以德国在自身的医保制度基础上借鉴了美国和澳大利亚的DRG医保支付制度，制定了适合本国的G-DRG医保支付制度在部分医院进行试点后，推行到全国，德国DRG支付制度改革能够成功一个很重要的因素是其数据基础建设，德国使得DRG医保支付这种模式得到了相对完善的应用，德国实行DRG的主要目的是为了转变单病种付费的医保支付方式，因此现在德国也成为了其他国家在医保支付方面实行DRG的借鉴对象。

德国同美国一样也是先根据病患的特征将其分组，然后进行数据收集进行成本核算，数据收集主要是来源于本国的各医疗机构，具有较高的真实性和可靠性。相较美国，德国DRG医疗费用支付的确定基本一致，由支出权重、平均住院天数和费率决定。但是一个重要的不同点是德国的医保费用支付的谈判机制，德国的医疗费用分配的谈判包括侧重于参保人员的保障的联邦层面谈判和侧重于医生薪酬支付的地区层面的谈判。

德国在实行DRG医保支付制度后，提升了成本管理和不同医院所产生的费用之间的平衡，同时改善了医疗服务方面的不透明问题，然而，德国也存在疾病分类不够细致，造成医院可能拒绝接受重病患者，此外也不能解决医疗制度存在的结构问题，这些问题都是我国在应用DRG医保支付时需要注意和改善的方面。

(三)亚洲国家DRG医保支付方式

亚洲许多国家近几年都十分关注全民健康，十分重视医疗保险的发展，努力提高医疗质量，实现医保的全面覆盖，与此同时，如何控制医院成本也成为了一个亟需关注并解决的问题。亚洲很多国家已经引入了或者正在考虑引入基于DRG分类的医保支付方式，以此来控制医疗费用，提高医疗效率。下面主要对韩国、日本和泰国这三个亚洲国家的DRG医保支付方式进行分析。

1.DRG类型。韩国和泰国都有自己的DRG分级系统，但是最开始都是在美国的医疗保险制度的基础上借鉴发展而来的，然后根据自己国家的医疗情况等进行了调整。而日本是创建了自己的混合诊断程序组合(DPC，Diagnosis Procedure Combination)。韩国的K-DRG只有部分用DRG支付，其他的仍然按服务收费。泰国在美国DRG以及澳大利亚的AR-DRG基础上，实行了比其他亚洲国家更多的DRG分组进行诊断。因此存在一些治疗的异常情况等，所以可能要对DRG的支付进行调整。DRG价格的调整除了基于疾病分类的代码诊断外(如ICD代码)，还可以通过住院时间和出院状态等指标进行支付调整。韩国是医院自愿实行DRG，对数量和价格加以限制。日本除了自愿参与DRG的医院外，还包括在比如住院时间和费用等方面的其他医院的支付。

2.DRG费用支付。DRG在医保支付系统的应用在费用支付方面也因国家的不同而有所区别。日本以支付单位和费用种类划分，泰国以保险、资金筹划划分，韩国以疾病种类和参与的医院进行划分。这三个国家实行不同的DRG来进行医保费用的支付主要是根据自身不同的情况最大化实现医院的资金效率。泰国将医院资金与提供服务以及卫生筹资安排等其他因素结合，韩国和日本的创新点在于为穷人提供特殊服务，或者通过调整DRG价格等来控制。韩国相比于日本和泰国发展较慢。

在亚洲国家，按总额和按项目付费仍然是目前医院资金最常见的形式，但是这种形式对提高医院资金的效率已经不再有利，为了提高资金的分配效率和技术效率，在医保支付中采用DRG方式，对管理以及控制医院资金及成本十分重要。

三、我国DRG医保支付体系的现状

(一)我国现行的DRG医保支付体系

我国为了进一步深化基本医疗保险支付方式改革，明确提出要开展DRG付费试点，将医院的收入成为一个定量，所以医院如果想要获得盈利就必须控制成本，只有明确医院的每个DRG治疗成本，才能规划下一步医院进行管理的方向。此外，医院的DRG成本信息为支付医疗保险的保险机构制定补偿价格时提供参考，从而提高支付标准的适用性和准确性。

我国医保费用支付主要包括：按总额付费、按项目付费、单病种付费和DRG付费。按总额付费是直接以一个固定的总额支付给医疗机构，超过的部分由医疗机构自己负责，一定程度上控制了医保费用快速增加的趋势，但是按总额付费可能会引起医院降低医疗服务质量，甚至部分医院在用完费用后，拒绝继续接受病患。按项目付费就是按服务付费，这中付费方式容易引起过度医疗，导致费用增加。单病种付费的费用由医院自己负担，他们也比较重视医疗质量，但是没有充分考虑到不同的疾病种类，适用范围有限。DRG付费不仅考虑到了不同的疾病种类，又考虑到了医疗需求和合理分配医疗资源等，建立起了医保机构和医院之间的风险共担机制。

我国的C-DRG收付费体系的分组分为了四级，一到四级依次为：主要诊断类别、诊疗方式、基本组及细分组。首先确定病患得了什么病，再确定如何治疗该病种疾病，再具体确定其治疗方法，最后得到DRG组。前面三级主要依据的是专家所确定的疾病类型和治疗方式，第四级以数据测算为主。2018年1月1日起，以三明市医改为首，后续在全国陆续开展了C-DRG医保收付费改革。我国的C-DRG主要包括基本医保的参保人，按照同级别医院相同的价格，住院病患只需要支付固定的费用，当实际的费用超过时，由医院负担，但是当治疗费用低于固定费用时，剩下结余的费用由医院所有。同时，D-DRG医保支付中还规定了三种不可用C-DRG的病例：住院天数少于一天或者超过60天；住院费用不够费用标准的三分之一或者超过费用标准三倍；中途退出治疗且住院时间少于两天、费用少于费用标准的一半。

(二)我国DRG医保支付存在的问题

1.目前我国公立医院主要采取的还是建立在在直接成本归集和间接成本分配基础之上的基础之上的成本核算方法，缺乏DRG来进行成本核算，缺少DRG成本信息，不能适应和满足我国医疗保险付费制度改革的需求。

2.医院会故意“误诊”病患，在不确定条件下将其划分到可以获得更高定额补偿支付的DRG诊断组，以此来获得额外的收益。医院也可能会为了结余DRG医保支付费用而减少一些检查和用药。

3.现在采用的分类没有考虑到病患的严重程度，可能由于部分病患疾病太严重造成过多的治疗费用，定额不常不足以弥补医院的支出，造成医疗机构拒绝接受治疗重病患者。

4.我国各地地区经济水平差别较大，缴费的水平和标准有所区别，人群的结构分布也不同，最后造成支付结果和支付的覆盖范围不同。

四、国外DRG医保支付方式对我国的启示

由于各国的结构和发展的起点都不同，所以DRG医保支付机制的设计、实行和未来发展在各国之间都存在着很大的差异。但是通过对不同国家DRG医保支付方式的分析，可以发现他们存在着一些共同点：(1)在使用DRG医保支付的国家，住院的人数用常会有所增加；(2)在应用DRG分类后，病人的住院时间有减少的趋势；(3)目前DRG主要在医院应用，会对门诊或者其他非医院机构产生影响，因为会产生从住院到门诊的费用以及家庭护理等费用。

通过对美国、德国以及韩日泰三个亚洲国家DRG医保支付制度的探讨，针对我国的实际情况提出下列建议：

1.加大DRG医保支付方式的推广，增强参保人员对DRG的了解，同时可以增强参保人的费用意识，避免医疗资源的浪费。同时利用大数据等分析建立起完善的病例信息平台，在实行DRG医保支付制度时建立起完善的基础设施以及信息管理系统，有利于计算DRG的基本价格。

2.由于我国不适宜建立多种DRG分组，所以唯一的DRG分组对于DRG医保支付改革能否成功十分关键。在病案信息、成本信息不断完善的基础上，合理地调整DRG分组，以覆盖所有疾病种类，同时以准确地划分诊断组，支付相应的定额补偿，可以借鉴其他典型国家DRG分组的成功经验。

3.考虑到不同地区的经济状况以及地理因素等，确定合理的费率，比如美国借助工资指数和生活成本指数来估计医疗成本差异，以此来制定费率。

4.推出对医疗机构的监管机制，避免其为了获得更高的补偿故意将病患分到其余的DRG分组。同时建立起质量评估检测系统，惩罚过度服务和减少合理服务的行为，确保DRG医保支付顺利运行。