医患交互话语人际意义研究

(1、2.广东药科大学外国语学院，广东 广州510006)

近年来，我国医患关系日趋紧张，在会诊过程中医生与患者产生冲突甚至流血事件的案例令人痛心。据数据统计分析，医患双方的沟通问题是导致医患关系恶化、引起医疗纠纷的直接原因，亦是主要因素[1]。国内关于医患话语的研究起步较晚，大致可分为三个阶段：第一阶段为萌芽阶段，即将医患言语沟通视为衡量患者满意度的一个标准进行研究；第二阶段为发展阶段，即以医患话语沟通的内涵建设、人文关怀以及医学生和护生的沟通能力培养研究为主；第三阶段为高峰阶段，其主题内容不断深化，多为医患关系与医患话语的沟通研究、医疗服务质量与医患话语的沟通研究，并趋向通过心理学、语言学、人文医学等其他专业视角进行探讨[2]。虽然医患交互话语研究取得不少成果，但关于实证性研究内容较少，研究成果还不丰厚。医患关系的构建除了医院硬件建设(包括医院场所、设备、环境等)，医护专业人员技术以外，医生行医过程中的医患对话也是构建医患关系的主要组成部分，医生非技术层面的话语行为和话语特点对构建医患关系的重要性越来越凸显。因此，从语言学的视角探讨医患交互话语的人际意义有利于促进医患双方有效的沟通，构建并维系良好的医患关系。

一、人际功能理论

系统功能语言学创始人Halliday认为，语言具有纯理功能(meta-function)，包括概念功能(ideational function)、人际功能(interpersonal function)和语篇功能(textual function)。其中，人际功能包括了表达社会和个人关系的所有语言使用。当说话者用语言表达其身份、地位、动机、或对事物的判断及态度等，语言所承担的这一功能称为“人际功能”。通过该功能，说话者参与到某一情景语境中来表达其态度和判断，并试图对别人的态度和行为产生影响。此外，人际功能还表示与情景有关的角色关系，其中也包含了交际角色关系，即在交际过程中说话者或听话者所扮演的角色关系。而人际意义则通过人际功能中的言语角色、语气以及情态等方面来体现。

1.言语角色

当与人沟通交流时，说话者的言语角色可以根据其意愿或表达需求随时发生改变，譬如陈述观点、提出问题、下达命令、做出指示、表达情感等等。虽然语言可以扮演多种多样的言语角色，但是它最基本的两个角色只有给予(giving)和求取(demanding)，即说话者给予听话者某物，或向后者求取某物。给予意指请求接受，而求取意指请求给予。[3]常常与言语角色一起提及的概念还有交流物(commodity exchanged)，Halliday将交流物分为物品与服务和信息两类。若双方在交际过程中交换的是物品与服务，则说话者的意图是期望听话者为其做事或给予后者某物；若交换的是信息，则说话者带有让听话者告知某事的目的。无论交流物是物品与服务抑或是信息，交流时首先需要通过词汇语法层的小句来体现，小句的形式分为两种，命题(proposition)和提议(proposal)。当对话者交流信息时，小句则为可被议论的命题；当对话者交流物品与服务时，则小句为提议，即是否能被执行。

此外，言语角色和交流物还组成了四种重要的言语功能：提供(offer)、命令(command)、陈述(statement)以及提问(question)，且这四种功能还有与其相匹配的反应，即接受提供、执行命令、认可陈述和回答问题。

2.语气

人际功能理论认为，语气是实现人际意义的重要手段之一，特别是分析语气时可以更好地揭示会话中对话者的相互关系。语气体现了语言的互动性，为实现言语功能提供了基础来源。在英语中，语气通过小句成分中的主语(subject)和限定成分(finite element)来体现。Halliday认为主语在提议中用于实现提供和命令，在命题中则与信息的有效性有关。所有的名词、名词性词组甚至是从句都可成为主语。至于限定成分则是指表达时态或情态的助动词，作用是限定命题，使其成为实际存在的，可以议论的概念。语气成分具有明确的语义功能，它能使小句成为一个交际行为。小句表达语气的一般原则是：直陈(indicative)语气通常用于表达陈述；在直陈范畴中，用于表达陈述的称为陈述(declarative)语气，而用于表达提问的则为疑问(interrogative)语气；疑问语气还可区分为是非(yes/no)疑问和特殊(wh-)疑问[4]。

由于汉语句式中并没有限定成分的说法，汉语的语气表达形式与英语截然不同，它通过在句末添加不同的语气词来实现，如“啊”“了”“吧”“咯”“的”“吗”“呢”等。国内的研究学者将汉语语气划分为四大类：陈述语气、疑问语气、祈使语气和感叹语气。语义功能和语气结构并非一一对应的，而是一个相对复杂的联系，取决于对话者所处的会话语境[5]。一般来说，陈述语气用于信息交流，疑问语气用于求取信息，祈使语气用于下达命令，感叹语气用于表达情感。

3.情态

作为人际意义的重要组成部分之一，情态(modality)是说话者对自己讲的命题的成功性和有效性所做的判断，或在命令中要求对方承担的义务，或在提议中要表达的个人意愿。[6]通常来说，情态的表达方式有四种类型：概率(probability)、频率(usuality)、义务(obligation)和意愿(willingness)。情态的量值分为高、中、低三级。不同量值的情态表达不同的情态意义，反映出说话者的不同评价态度。狭义的情态只指不同量值的概率和频率。在陈述句中，情态表达说话者的意见；在疑问句中，情态表示征求听话者的意见。同样地，不同量值的义务和意愿称为意态(modulation)，广义的情态也包括意态，即狭义的情态是指表达命题的情态，而意态是指表达提议的情态。

二、医患会话语篇分析

本文所分析的语篇是从广州地区的三甲医院不同门诊科室录取的真实语料中随机抽取的一段完整录音，并将其转换为文本。会话中的医生和患者都是中国人，母语皆为汉语，已排除双方产生沟通问题的原因是由语言交流障碍导致的。医生是一名耳鼻喉科的副主任医师，从事医疗服务多年，经验丰富。此外，该语篇仅分析会话内容，不考虑医院的地理位置、医生的专业及能力差异等因素，且语篇仅在本文做研究使用，并不透露医生和患者的个人信息。

1.语篇的言语角色

两个最基本的言语角色和两类交流物组合成四种言语功能：陈述、提问、命令和提供。在本文所分析的语篇中，共有50个小句表达了言语功能，其中36个陈述，10个提问，3个命令和1个提供，如图1所示。

会诊过程中，医生和患者都倾向于陈述和提问的表达形式，较少使用表达命令和提供的句式。根据数据统计显示，医生表达陈述的小句数量是患者的三倍之多，而患者则倾向于提问。患者的提问越多，医生回答得也越多，医生需要用陈述的言语功能为患者解释其病情和医疗决策。至于医生向患者提出较少问题的原因：一是因为会话中的医生经验丰富，她向患者提出关键性的问题以获取信息，再根据患者的症状和检查结果即可做出诊断和开处方；二是由于时间有限，医生一天需要会诊许多病患，只能缩短每个患者的就诊时间来完成工作量。患者在会话中从未扮演过提供者的角色，意味着她并没有向医生提供任何的物品与服务，反而下达了两次命令。正如上文中提及，四种言语功能还有一套相应匹配的反应：接受提供、认可陈述、回答问题和执行命令。医患双方在交流信息、物品与服务时，都会选用前三项来即时做出反应，但医生对于患者下达的命令会即时执行或拒绝，而患者通常会即时执行或在会诊后执行，例如回家后根据医嘱服用药物。

图1 语篇语言角色功能分析图

以下为部分例子：

01 患:你说耳朵吗?02 医:嗯。03 医:哦,那我就给你上两次咯,就再开两次。04 患:就再开多一次。05 医:开多一次你还有时间来?06 患:礼拜天。07 医:拿这个单子,给他单子。

从上方的例子可以看出，小句01表达了提问的言语功能，医生只用一个单字“嗯”来回答患者。在小句03中，医生向患者提供治疗服务，患者则“命令”再开多一次(共三次)。然而她的要求受到医生质疑，如小句05所示，患者立即用简短清晰的小句06陈述回答。在会话结束时，医生所述的小句07表达了命令功能，以提醒患者记得将检查单交给医生，表现出医生对患者保持着一定的距离感。因此，从上述例子可看出，该医生的权势和地位都比患者高，医生控制着会诊的进程，且鲜少向患者表达同情之心。尽管患者有下达命令的机会，但也遭到了医生的质疑和拒绝。医生在整个交互会话过程中处于主导地位，而患者则是被动地听从医生的安排。

2.语气与人际意义

(1)陈述语气

陈述语气通过陈述句的形式来体现，是日常人际沟通最常用的语气类型，它的优点是客观陈述事实以增加事实的可信度。没有句末语气词的陈述句称为无标记陈述句，句末附带语气词的陈述句则称为标记陈述句。不同的句末语气词可表达说话者不同的情感，在本文所分析的语篇中，最常用的语气词有“了”“啊”“的”和“吧”。

图2 医患交互语用图

从图2可看出，与患者相比，医生更喜欢使用陈述句。在医生诊断疾病、做出医疗决策或给予患者用药指导时尤其倾向选择无标记陈述句，以展示医生的专业性、客观性以及距离感；而患者则更多地使用陈述句来描述自身的病情和症状。

08 医:对,有一只是基本上吸收了。这个左边的这个还……09 医:然后这边耳朵就不上了,这边耳朵我看还行。10 医:[都有,那就行啦!]然后到下周二来的时间就可以筛查听力了。11 患:没有啊!上完了。12 患:对,自己预约一下就行了。13 医:有一只是好的。有一只还不行。14 医:要吃药,这个抗过敏的药还是要用的。

例子08—14是标记陈述句。小句08和小句11的句末语气词“了”表达了时态的意义，强调句中提及到的动作已经完成或已过去。此处的“了”是过去式的标志，意味着药已经被一只耳朵吸收了，和药已经用完了。至于小句09、10和12的“了”是陈述句中最常用的语气词，仅起到句末结句、缓和说话者语气的作用，并不附带其他含义以表达或传达说话者的内心感情。小句13和14的语气词“的”分别起到确认陈述以及强调陈述的作用。医患双方在交流时都倾向选用不附带感情意义的语气词来避免表达个人感情。在陈述句中，医生还使用语气词“咯”和“嘛”，如小句15和16所示。尽管这两个语气词可以舒缓医生强势的语气，但同时也展现出医生控制着会诊过程，提出一个不容拒绝的建议，期望患者能够听从医生的安排。

15 医:哦,那我就再给你上两次咯,就再开两次。16 医:那不需要。隔几天再来,那就再看嘛。看完之后需要再上。

语气词“吧”通常传达三种人际意义，包括：第一，对所陈述的内容表达一种冷漠的态度(如：真的不行再说吧)；第二，对事情做大致的估算，具有不确定性(如：一天可能咳一次吧)；最后的“吧”用于说话者向听话者寻求确认或肯定，并带有些许疑问的语气，如小句18和小句20所示。值得注意的是，语篇中的医生会使用第三种“吧”陈述句来切换话题，避免患者花费过多的时间来讲述她的病情。

17 患:因为……(陈述情况)18 医:还有药是吧 (?)19 患:在这里治完……明天可以后天可以———20 医:嗯,嗯。等于是带小朋友出去是吧 (?)21 医:有一只是好的。有一只还不行。22 患:有一只是好的 (?)23 医:对,有一只还不行。24 医:哦,那你是隔几天再来,那不需要。25 患:那不需要啊 (?)26 医:那不需要。隔几天再来,那就再看嘛。看完之后需要在上。27 医:呃,那你这个只能还得继续用药。28 患:继续用药 (?)29 医:对。有一只是基本上吸收了。这个左边的这个还……

就患者而言，她也使用带有语气词“的”和“啊”的标记陈述句来寻求确认，如小句22和小句25所示，且小句28还使用无标记陈述句来寻求确认。但从三句中可以看出，患者寻求确认的方式是通过重复医生的话语来实现的。此外，在医生的话语中，语气词“啊”所表达的含义不是做出解释或是表达强烈的感情，而是用一种强烈的语气嘱咐患者或向患者提出要求。如小句30所示，医生要求患者到楼下缴完费后回到隔壁诊室接受治疗。

30 医:交了费以后还去隔壁,啊!

(2)疑问语气

现代汉语里，通常将疑问句分为三类：是非问句、特指问句以及选择问句。是非问句即是对事情的真实性提出疑问，回答一般为肯定或否定。在是非问句的句子结构中没有疑问代词，而是通过句末升调的陈述句或陈述句句末加上疑问语气词的形式来体现。特指问句用于询问某些未知信息，句子中通常出现疑问代词，如谁、哪里等等。选择问句则是说话者提供至少两种回答给听话者来选择。

在整个会诊交流中，一共出现10句疑问句，其中两句由医生提出，八句由患者提出。分析发现，医患双方所提出的问题主要集中在疾病和治疗方案。例如，医生会针对患者的病情和症状提出问题，以做出诊断治疗，而非对患者进行一个全面的病历信息搜集，如个人病史、过敏史、家族病史等等。患者则是提出与疾病和治疗相关的问题来获取信息，试图弄明白医生话术中的专业词汇。虽然医生提出的问题数量比患者少，但她依然掌控着整个会话交流。示例如下：

31 医:行啊!那你现在还有没有上药的呢?32 医:开多一次你还有时间来?↗33 患:你说耳朵吗?34 患:需要还要再吃药吗?35 患:你给我挂一个号?↗36 患:那怎么搞?37 患:怎么筛查?38 患:(还得)上药吃药?39 患:就先排两天,对吧?

小句31和小句32是整个语篇中医生所提出的两个是非问句，是非问句有助于医生迅速获取关键信息，但同时也减少了双方沟通交流的机会，可看出交流信息以及诊断治疗的过程仓促，会诊步骤有所简化。这也可能是致使患者提出更多问题求取详细信息的原因。就患者而言，她在会话中提出了四种类型的问句，包括小句33、34和35的是非问句、特指问句、选择问句以及附加疑问句。这些句子都简短。患者主要针对疾病的治疗方案提出特指问句，但却用一种相当直接和不客气的语气来表述，如小句36和小句37所示，反映了患者试图引导会话的主题，平衡双方在会话中所处的地位。

选择问句则要求听话者就说话者提出的选项做出选择并给予肯定或否定的回答。这类问句在一定程度上具有委婉提问的意味，却只有患者提出来一句，即小句38，可见医生和患者都更加喜欢一种直接的方式来索取信息。可喜的是，会话中出现了一句附加疑问句。说话者实质上已经有了自己的观点或主意，再提出附加疑问句来向听话者征询建议或咨询，疑问语气相对较弱。如小句39所示，患者提出附加疑问句来确认治疗时间的安排，实质上在之前的会话中她已接收到该信息。面对患者的提问，医生经常使用无标记陈述句来回答。例如小句37的问句，医生则用一句“就是说做一个筛查”来回应，却不做详细的解释，她并没有意识到患者可能无法明白听力筛查这样专业医学术语的意思，也不清楚听力筛查的具体操作步骤。因此，这显示了一个以医生为中心的会话模式。

(3)祈使语气

祈使句表达祈使语气，它可分为两种句式：肯定祈使句和否定祈使句。说话者使用肯定或否定的祈使句要求听话者做某事或不做某事，来表达如命令、期望、恳求、建议、禁止等意义。在本文分析的语篇当中，只出现了表达命令以及要求的祈使句，其中患者共使用了两句祈使句，分别表达命令和要求，而医生仅使用了一句肯定祈使句来表达命令。示例如下：

40 医:拿这个单子,给他单子。41 患:就再开多一次。42 患:那就帮我搞两次吧。

在小句40中，医生用命令的语气要求患者听从她的安排，表现出医患地位的高低之别，但好的一面是，医生在整个会诊中只在对话结束时扮演了一次命令者的角色。患者也有一次机会“主导”会话，命令医生为她的女儿多开一次药，如小句41所示，然而她的命令遭到医生拒绝。最后用小句42的标记陈述句提出要求，来表达自己愿意遵从医生的建议。为了建立一个良好的医患关系，医生应当使用如建议、期望、劝诫一类的祈使语气，并与患者商量共同做出医疗决策。

(4)感叹语气

当说话者需要表达强烈的感叹语气时，可使用感叹句来传达。作为一类机构话语，感叹句在会诊交谈中的使用频率最低，整个语篇只出现了三句感叹句，其中医生说了两句，患者说了一句。这些感叹句分别通过句末语气词“啊”和“啦”来体现。

43 医:行啊!那你现在还有没有上药的呢?44 医:[都有,那就行啦!]45 患:没有啊!上完了。

从小句43—45的例子可以看出，医生和患者基本上是通过感叹句来加强他们的语气，而并不带有个人情感。但在医疗会诊这样的特殊情境之下，医患双方应当尽可能少地使用感叹句，并避免传达不适当的个人情绪。如若需要使用感叹句，则用于表达对对方的同情和理解为佳，以维持和谐的医患关系，确保会诊能顺利进行。

3.情态与人际意义

上文提到，情态有四种表达方式，分别是概率、频率、义务和意愿。Halliday认为，英语中的许多语言形式都能够体现情态，如情态助词、情态补语、谓语结构、情态隐喻等。与英语不同，汉语的情态表达主要通过情态动词、情态补语以及表达明确主观情态的特殊小句结构等。汉语的情态词也根据量值分为高、中、低三等。如下表所示：

表1 汉语中的情态

情态的量值高低能够反映说话者的态度和礼貌，即量值越高，表明说话者的态度越肯定强硬；反之，量值越低，表明说话者的态度越温和委婉。通常来说，拥有高权势的人经常使用高量值的情态词来显示地位，而权势相对较弱的一方则倾向于使用低量值情态词以示尊敬。语篇中的医生和患者都选择概率和义务两种类型表达情态，且都分别使用了高量值和低量值的情态词。医患沟通交流实际上是一个信息交换的过程。该语篇中的概率指的是听话者执行说话者所描述的行为的可能性，医患双方均选择了低量值的情态词来表达，例如“能”和“可以”。

46 医:呃,那你这个只能还得继续用药。47 医:明天上一次,可以。48 医:[都有,那就行啦!]然后到下周二来的时间就可以筛查听力了。49 患:在这里治完……明天可以后天可以———

如上述例子所示，医生在小句46中使用了低量值情态动词“能”来委婉地告知患者，目前她的孩子的病只能继续用药治疗，使得患者在心理上更容易接受这一信息。至于在47小句、48小句、49小句，医生和患者都是用同样低量值的情态动词“可以”来共同协商下一次的会诊治疗时间，双方处于一个相对平等的地位，呈现出一种互动交流的会话模式。

意态包括义务和意愿，在语篇中指的是说话者提议的成功性。成功的可能性取决于听话者的反应，即听话者执行说话者的命令或提供行为的完成程度。从语篇中可看出，医生的话语中会使用高量值情态词“得(dei)”和“要”来表达义务，如小句50、51和52所示，句中医生要求患者过后需服从她的医嘱。相反患者则是通过高量值情态词“要”来提出问题，而非命令医生听从患者的指令，如小句53所示。不可否认，从这两处实例中也能看出医生具有较高的权势。和语气一样，情态也是实现人际意义的重要途径之一。情态的表达不可避免地直接联系到对话者的面子以及礼貌问题，对建立并维持良好的医患关系起到关键作用。

50 医:呃,那你这个只能还得继续用药。51 医:对,上药还得上两天。52 医:要吃药,这个抗过敏的药还是要用的。53 患:需要还要再吃药吗?

三、人际功能理论对医患门诊话语的启示

构建和谐的医患关系有赖于有效的沟通交流，无论是医护人员还是患者都需要为之共同努力。

第一，人与人之间的相处应相互尊重和理解，这是对话者进行良好沟通的前提条件，交流时保持冷静也有益于促进会话顺利进行。患者需理解医生每天承担着超负荷的工作量和巨大的压力，相对地，医生在会诊时也应对忍受病痛折磨的患者施以同情和善意。

第二，说话语气是影响对话者态度的重要因素，因此医生和患者应在会诊交流时注意语气的使用，建议多使用陈述语气和疑问语气。当表达陈述语气时，对话者适于使用无标记陈述句或使用带有“了”“的”等无明显意义语气词的标记陈述句来缓和语气。同时，医生应避免使用句末附带“咯”“嘛”“吧”“啊”等语气词的标记陈述句，以免向患者传达个人情绪或冷淡的态度。提出问题是双方交换信息和讨论医疗决策的基本方式，医生可以在会诊时使用附加疑问句和开放性问句，给予患者谈话的空间，耐心倾听患者的描述并回答他们的问题。当会诊进行到诊断或治疗阶段时，双方会表达祈使语气。值得注意的是，肯定祈使句中表达禁止、命令等的语句，若非出于严肃的提醒和警告应尽少使用。如果有表达需要，可以使用礼貌用语和祈使句结合的方式来缓和说话者的语气，或使用表达劝阻、建议、恳求等的祈使句。至于能够表达强烈情感的感叹语气，医患双方在会诊时都理应避免使用。

第三，情态词的量值高低能够反应说话者的态度和礼貌，建议医生和患者都尽可能使用低量值和中量值的情态词，如“能”“可以”“经常”“偶尔”“应该”“希望”等。构建和谐的医患关系任重而道远，希望以上启示能够启发双方人员，为良好沟通交流提供帮助。

结 语

人际功能理论适用于汉语的医患会话语篇，通过分析语篇中的言语角色、语气以及情态可以看出，在言语角色上，医生和患者都倾向扮演陈述和提问的角色；在语气上，双方更多地使用陈述和疑问语气来交换信息，且主要使用表达命令和要求的肯定祈使语气，而用于表达强烈情感意义的感叹语气使用频率最低；在情态上，双方在不同情况下都使用了高量值和低量值的情态词。整个会诊过程中，医患双方处于不平等的地位，医生常常主导着会话进程，患者则大多时候服从医生的安排。当然，本文仅从人际功能理论来深入分析医患话语的人际意义，其他实现人际意义的方式依然是值得研究。